CASO CLINICO
Sindrome del glucagonoma in un cane*
Sindrome del glucagonoma in un cane
Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV
Professore aggiunto I di Semiologia, Clinica e Chirurgia degli Animali da Compagnia, Pontificia Università Cattolica del Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasile
Il professore assistente di Semiologia, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)- São José dos Pinhais (PR), Brasile
IIIMedico patologo veterinario – Curitiba (PR), Brasile
IVPhD Assistente professore di patologia veterinaria, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasile
Residente veterinario in clinica e chirurgia degli animali da compagnia presso la Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasile
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RESUMO
L’eritema necrolitico migratorio è una rara dermatosi caratterizzata da lesioni erodo-ulcerative e crostose in aree intertriginose, giunzioni mucocutanee, superfici articolari e supporto cronico, che è stata descritta in esseri umani, cani, gatti e rinoceronti. La sua eziologia è stata collegata a neoplasie pancreatiche, principalmente delle cellule alfa produttrici di glucagone, e a gravi malattie del parenchima epatico o gastroenterico. Riportiamo il caso di un cane con necrosi epidermica metabolica secondaria al glucagonoma, che presenta forti somiglianze con la sindrome da glucagonoma nell’uomo.
Parole chiave: Cani; Glucagonoma; Neoplasie; Pancreas
ABSTRACT
L’eritema migratorio necrolitico è una rara dermatosi cutanea caratterizzata da lesioni erosive e crostose nelle aree intertriginose, giunzioni mucocutanee, aree articolari e punti di pressione. È stata descritta in esseri umani, cani, gatti e rinoceronti. La causa di questa condizione è legata al tumore delle cellule alfa del pancreas che secernono glucagone, a una grave epatopatia o a una malattia gastrointestinale. Qui, riportiamo il caso di un cane con eritema migratorio necrolitico dovuto al glucagonoma, molto simile alla sindrome da glucagonoma osservata nell’uomo.
Parole chiave: Cani, Glucagonoma; Neoplasie; Pancreas
INTRODUZIONE
L’eritema necrolitico migrante (ENM) è una rara dermatosi, a decorso cronico e a prognosi riservata, derivante da deplezione proteica e necrosi epidermica, che in genere rappresenta, nell’uomo, una sindrome paraneoplastica associata a tumori pancreatici secernenti glucagone e, più raramente, è legata a cirrosi epatica o tumori gastrointestinali neuroendocrini.1,2
Una dermatosi simile è stata osservata in cani, gatti e rinoceronti neri. Nei cani, questa affezione ha colpito soprattutto animali adulti o anziani, senza predisposizione razziale e sessuale, ed è più propriamente definita necrosi epidermica metabolica (MNE),3 data l’assenza del carattere migratorio delle lesioni, che si evidenzia nell’uomo. Nella specie canina, la NEM è stata associata principalmente a gravi malattie del parenchima epatico (epatopatie croniche, cirrosi e neoplasie epatiche) essendo raramente derivante da neoplasie pancreatiche, produttrici o meno di glucagone, ed enteropatie dell’intestino tenue.4
A causa delle somiglianze di questa dermatosi tra le specie canina e umana, vale la pena segnalare, per la prima volta in Brasile, un caso di NEM secondaria a glucagonoma in un cane, mettendone in relazione gli aspetti clinicopatologici, terapeutici e prognostici.
Rapporto del caso
Una femmina canina di sei anni di razza indefinita è stata ammessa all’Unità di Pet Hospital del PUC-PR con una storia di un anno di dermatosi ulcerativa, già trattata con antibiotici, antifungini, antistaminici e antinfiammatori steroidei, senza involuzione clinica. In concomitanza con il quadro tegumentario, il paziente ha presentato una storia di poliuria, polidipsia e grave cachessia (Figura 1) associata a diarrea cronica, caratterizzata da feci voluminose con particelle di cibo non digerite.
All’esame clinico sono state osservate lesioni erose ed eritematose, circoscritte e confluenti, associate ad un’intensa desquamazione laminare, che coinvolgono aree intertriginose e sostenute cronicamente (Figura 2), oltre a fissurazioni e cheratosi dei cuscinetti palmoplantari (Figura 3) e lesioni erosive, sormontate da spesse croste cheratotiche ed ematiche, sul ponte nasale e alle giunzioni mucocutanee (Figura 4).
I raschiamenti multipli delle lesioni sono risultati negativi per Demodex canis e Sarcoptes scabiei. All’emocromo, sono stati osservati anemia e leucocitosi neutrofila. L’esame delle urine ha rivelato isostenuria e glicosuria. La valutazione biochimica del siero ha rivelato ipoalbuminemia e iperglicemia, senza alterazioni enzimatiche che indicano una lesione epatocellulare e una colestasi. Il valore dei livelli di insulina nel siero, valutati mediante radioimmunodosaggio, erano normali.
Le valutazioni istopatologiche, con colorazione ematossilina-eosina, hanno mostrato una marcata ipercheratosi paraceratotica, vacuolizzazione dei cheratinociti dello strato granuloso e iperplasia epidermica regolare, sovvenendo la diagnosi di NEM (Figura 5). L’esame ecografico addominale ha evidenziato un nodulo pancreatico di 2 cm di diametro, senza alterazioni del parenchima epatico.
La diagnosi di NEM secondaria a neoplasia pancreatica è stata quindi stabilita e l’animale è stato sottoposto a laparotomia esplorativa. Durante la procedura, è stata osservata la presenza di tre noduli circoscritti e sodi di diametro variabile, situati nel corpo del pancreas e aderenti al peritoneo, ed è stata eseguita una pancreatectomia parziale. A causa del deterioramento del quadro clinico, l’animale è evoluto sfavorevolmente fino alla morte nell’immediato periodo postoperatorio.
L’esame istopatologico dei noduli pancreatici ha rivelato la presenza di una neoplasia pancreatica endocrina (Figura 6). Lo studio immunoistochimico con la tecnica dell’avidina-biotina-perossidasi dei noduli pancreatici ha permesso la diagnosi di neoplasia degli isolotti pancreatici produttori di glucagone, sinaptofisina (SY38) e cromogranina A (LK2H10).
DISCUSSIONE L’eritema necrolitico migratorio è stato descritto per la prima volta nell’uomo nel 1942 in un paziente con carcinoma pancreatico delle cellule dell’isole. La sua incidenza è dell’ordine di uno ogni 30 milioni di persone all’anno, con una maggiore predisposizione per la sua comparsa nelle femmine.5
L’incidenza della NEM nei cani non è nota, ed è considerata rara.6 Outerbridge et al. (2002),7 in uno studio di 36 cani con NEM, hanno osservato che 27 (75%) erano maschi, 22 (61%) non avevano una razza definita, con una prevalenza in animali di mezza età o anziani.
La patogenesi della NEM è poco conosciuta. La maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che l’eruzione cutanea deriva da iperglucagonemia e ipoaminoacidemia. 6,8 Il glucagone controlla, attraverso la gluconeogenesi, il metabolismo degli aminoacidi e può, ad alte concentrazioni, causare una diminuzione dei livelli plasmatici di aminoacidi, la deplezione delle proteine epidermiche e la necrosi della pelle.6,9 La causa della degenerazione epidermica deriva probabilmente dall’inedia cellulare o dallo squilibrio nutrizionale, il che è stato confermato dal fatto che alcuni pazienti umani hanno mostrato la remissione della condizione della pelle dopo la nutrizione parenterale totale, nonostante la persistente iperglucagonemia. 1 Parallelamente, i pazienti con iperglucagonemia o con insufficienza epatica possono presentare ipoalbuminemia, che diminuisce l’eliminazione epidermica dei radicali liberi e dei mediatori infiammatori, portando a necrosi epidermiche metaboliche, prevalentemente nelle aree di supporto cronico, siti dove si formano più frequentemente.10
Nell’uomo, le lesioni tegumentarie dell’ENM predominano nella regione del viso non epilato, nel perineo, nella regione mentoniera, nei punti di prominenza ossea e sulle estremità degli arti, consistendo in eritemi, erosioni, lesioni vescicopustolose, con una tendenza alla crescita centrifuga delle lesioni circuminate e iperpigmentazione residua al centro delle lesioni. Anche la cheilite angolare e la glossite sono state comunemente osservate. 11
Nei cani, la NEM è caratterizzata da lesioni erosive o ulcerate, squamose, di solito sormontate da spesse croste cheratotiche, sulle superfici articolari, nei punti di prominenza ossea e nelle giunzioni mucocutanee. I cuscinetti palmoplantari sono cheratotici, edematosi, fessurati e crostosi. 12
Nell’uomo, le eruzioni tegumentarie possono precedere di diversi anni gli altri sintomi delle neoplasie pancreatiche. Le principali manifestazioni sistemiche della sindrome da glucagonoma includono perdita di peso, anemia, diabete o, in sua assenza, intolleranza al glucosio.13
Nei cani, i risultati sistemici più comunemente osservati sono una marcata cachessia, sindrome da malassorbimento, anoressia, vomito, dolore addominale, poliuria e polidipsia associati alla sindrome diabetica.14 Negli otto rapporti in bibliografia sul glucagonoma canino, il diabete mellito è stato trovato nel 25% dei casi.8 La sindrome del glucagonoma nei cani e nell’uomo è stata associata a un’intensa iperglucagonemia e a una marcata ipoaminoacidemia.7,8
L’esame istopatologico è necessario per confermare l’ENM, e i risultati sono simili sia nel cane che nell’uomo, osservando ipercheratosi parcheratotica, vacuolizzazione dei cheratinociti, spongiosi e, nelle lesioni croniche, iperplasia epidermica, formazione di croste superficiali e infiltrato infiammatorio interstiziale lichenoide superficiale.1
Nei cani, il trattamento di scelta per la NEM secondaria al glucagonoma è la resezione chirurgica completa della neoplasia pancreatica. C’è la descrizione della remissione completa del quadro dermatologico e la normalizzazione dei valori di laboratorio in un cane con NEM quattro mesi dopo l’escissione chirurgica del glucagonoma. 8, 15 Nell’uomo, la guarigione dopo l’escissione chirurgica, si è verificata solo nel 30% dei casi, in quanto vi erano metastasi epatiche nel 75% dei pazienti al momento della diagnosi.11 La supplementazione dietetica con zinco, aminoacidi e acidi grassi dovrebbe essere indicata, portando alla riduzione delle lesioni dermatologiche sia nei cani che negli esseri umani.
Nonostante il miglioramento del quadro dermatologico post-chirurgico e il supporto nutrizionale di otto casi di NEM secondaria a glucagonoma nei cani, sette sono stati eutanasiati, con un cane che ha avuto una sopravvivenza di quattro mesi, suggerendo una prognosi scarsa per i casi di NEM secondaria a tumori pancreatici nei cani.8
Il presente caso ha molteplici somiglianze con l’eritema migrante necrolitico secondario al glucagonoma nell’uomo, essendo un segno dermatologico di grave malattia interna, e la NEM nei cani può servire come modello clinicopatologico per studi di medicina comparativa.q
REFERENZE
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Indirizzo postale:
Marconi Rodrigues de Farias
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E-mail: [email protected]
Ricevuto il 31.10.2005.
Approvato dall’Advisory Board e accettato per la pubblicazione il 31.03.2008.