Abstract

Background/Abiettivi. Gli studi sulla disgenesia gonadica parziale 46,XY (PGD) si sono concentrati sulle caratteristiche molecolari, gonadiche, genitali e ormonali; poco si sa sul follow-up. Il nostro obiettivo era quello di analizzare i risultati a lungo termine della DGP. Metodi. Studio longitudinale retrospettivo condotto presso un servizio di riferimento in Brasile. Dieci pazienti sono stati valutati per la prima volta negli anni ’90 e seguiti fino al 2010; il follow-up variava da 13,5 a 19,7 anni. Tutti sono stati allevati come maschi e avevano almeno un testicolo scrotale; due portavano mutazioni NR5A1. I risultati principali erano: condizioni associate, sviluppo puberale e crescita. Risultati. Tutti i pazienti avevano uno sviluppo motorio normale, ma tre presentavano un deterioramento cognitivo; cinque avevano varie condizioni associate. Alla fine del periodo prepuberale, FSH era alto o alto-normale in 3/6 pazienti; LH era normale in tutti. All’ultima valutazione, FSH era alto o alto-normale in 8/10; LH era alto o alto-normale in 5/10; il testosterone era diminuito in uno. L’altezza finale in nove casi variava da -1,57 a 0,80 SDS. Tutti hanno avuto una pubertà spontanea; solo uno ha avuto bisogno di una terapia con androgeni. Conclusioni. C’è una buona prognosi per la crescita e lo sviluppo puberale spontaneo, ma non per la fertilità. Sebbene siano necessari ulteriori studi, lo screening per le difficoltà di apprendimento è consigliabile.

1. Introduzione

La disgenesia gonadica parziale (PGD), uno dei disordini 46,XY dello sviluppo sessuale (DSD), è un raro disturbo caratterizzato da ambiguità sessuale dovuta a gradi variabili di disgenesi testicolare in individui senza un quadro sindromico che hanno un cariotipo maschile normale.

L’istologia dei testicoli disgenetici può variare da gonadi con poche strutture tubulari e predominanza di tessuto fibroso a quelle con lievi anomalie, come la riduzione del diametro tubulare medio e il numero medio di cellule germinali e cellule di Sertoli per profilo tubulare. I testicoli disgenetici possono essere trovati bilateralmente o possono essere associati a gonadi streak, e il grado di disfunzione embrionale delle cellule di Sertoli e Leydig determina il grado di virilizzazione dei genitali interni ed esterni. Così, il fenotipo genitale può variare prevalentemente da maschio a femmina, compresi i casi di marcata ambiguità sessuale.

PGD è stato inizialmente considerato da molti autori come una variante della disgenesia gonadica completa 46,XY (CGD), che è caratterizzata da gonadi bilaterali streak e genitali interni ed esterni femminili. Tuttavia, le mutazioni nel gene SRY (regione determinante il sesso Y), che sono stati descritti in molti casi di XY CGD, sono raramente visti in PGD. Negli ultimi anni, sia le mutazioni eterozigoti e omozigoti in NR5A1 (Nuclear Receptor Subfamily 5, Group A, Member 1) gene, che codifica la proteina SF1 (fattore steroidogenico 1), sono stati trovati in circa il 15% dei pazienti con PGD.

C’è un alto rischio di neoplasia delle cellule germinali nelle gonadi streak di questi individui, che può raggiungere il 35%; di conseguenza, gonadectomia profilattica è indicato. I tumori possono sorgere anche nei testicoli disgenetici, in particolare quelli con disgenesi marcata, che non sono situati nello scroto. Pertanto, quando i pazienti sono cresciuti come maschi, la conservazione dei testicoli deve essere attentamente valutata.

La principale diagnosi differenziale di PGD è la disgenesia gonadica mista (MGD), uno dei DSD associati ad anomalie dei cromosomi sessuali. PGD e MGD condividono caratteristiche gonadiche e genitali simili; tuttavia, in MGD c’è un mosaicismo con una linea cellulare 45,X e una o più linee con un cromosoma Y normale o strutturalmente anormale. Di conseguenza, i pazienti con MGD possono mostrare caratteristiche cliniche della sindrome di Turner, tra cui bassa statura, dismorfismi e malformazioni cardiovascolari e renali.

Distinguere la PGD dalla MGD dipende dal cariotipo, che deve includere l’analisi di un numero sufficiente di cellule per escludere il mosaicismo con un alto grado di fiducia.

La maggior parte degli studi sulla PGD si sono concentrati sulle sue caratteristiche gonadiche e genitali e sugli ormoni sessuali e anche sulla ricerca di mutazioni nei geni coinvolti nella differenziazione del testicolo; tuttavia, poco si sa su altri aspetti del suo quadro clinico, tra cui la crescita, la pubertà, e le possibili condizioni cliniche associate. Di conseguenza, quando viene fatta la diagnosi, è difficile fornire informazioni complete ai genitori sulla prognosi.

Tra il 1996 e il 1998 abbiamo avuto la possibilità di valutare 13 pazienti con PGD, tutti allevati come maschi, utilizzando gli stessi criteri clinici e istopatologici . Questi pazienti erano stati anche sottoposti alle stesse valutazioni citogenetiche e molecolari, e molti sono stati seguiti nel nostro ospedale universitario da allora. Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare il follow-up a lungo termine di questi pazienti, al fine di stabilire meglio la prognosi di questa condizione.

2. Pazienti e metodi

Dieci dei 13 pazienti precedentemente riportati dal nostro gruppo (Scolfaro et al.) sono stati seguiti nell’Ospedale Universitario e sono stati inclusi in questo studio. Sette di loro sono stati seguiti regolarmente nel servizio di endocrinologia pediatrica e gli altri tre sono stati visti recentemente da noi. Questi dieci casi, descritti nella tabella 1, corrispondono ai casi 1, 3-9, 11 e 13 di Scolfaro et al.

I pazienti sono stati visti da noi per la prima volta negli anni ’90 con età che vanno da 14 giorni a quattro anni; nove sono stati inviati nel primo anno di vita. Nello studio di Scolfaro et al.la diagnosi di PGD era supportata dal riscontro di genitali ambigui, un cariotipo 46,XY con banda G e analisi di 16-32 cellule, risposta negativa del testosterone al test hCG senza aumento dei precursori della sintesi del testosterone (progesterone, deidroepiandrosterone e androstenedione), bassi livelli di AMH, presenza di una gonade streak in due pazienti e, in tutti i casi, almeno una gonade con caratteristiche istopatologiche compatibili con la disgenesia testicolare (diametro tubulare medio anormale, grave ipoplasia tubulare, basso indice di fertilità tubulare, grave ipoplasia germinale e/o iperplasia delle cellule del Sertoli).

Al momento della prima visita al nostro servizio, valutazione dell’ormone luteinizzante (LH), ormone follicolo-stimolante (FSH), progesterone, androstenedione, e deidroepiandrosterone è stata effettuata mediante radioimmunodosaggio nel nostro servizio e l’ormone anti-Mülleriano (AMH) mediante un test immunosorbente legato ad un enzima, utilizzando anticorpi contro l’AMH ricombinante umano nel laboratorio dell’Unité de Recherches sur l’Endocrinologie du Developpement (INSERM), Montrouge, Francia. Il test della gonadotropina corionica umana (hCG) era stato eseguito con la misurazione dei livelli di testosterone totale prima e 24 ore dopo l’ultima di una serie di 3 iniezioni intramuscolari giornaliere di 2000 UI di hCG (Profasi, Serono) ed era considerato normale quando il paziente presentava un aumento del livello di testosterone superiore a 4.9 nmol/L (1,4 ng/mL).

L’età materna alla nascita variava da 19 a 46 anni (media 28 anni) e l’età paterna da 16 a 52 anni (media 31,1 anni). In nove gestazioni a termine, il peso alla nascita variava da 2470 a 3750 g (media 3097 g) e la lunghezza da 46 a 51,5 cm, con una media di 48,4 cm. Nessun paziente aveva genitori consanguinei e solo due avevano una storia familiare di ambiguità genitale: il caso 2 (un cugino di primo grado una volta rimosso) e il caso 5 (zia e prozia materna).

Il meato uretrale era più frequentemente penile (6/10). Testicoli disgenetici bilaterali sono stati trovati in 6/10 casi e testicolo disgenetico con striscia controlaterale è stato trovato in due. Nei casi rimanenti c’era un testicolo disgenetico unilaterale; in uno dei casi la gonade controlaterale era assente e nell’altro non era stata biopsiata. I derivati mülleriani sono stati trovati in due pazienti. Tutti i pazienti sono stati cresciuti come ragazzi e avevano almeno un testicolo nello scroto. Tutti avevano assenza di mutazioni nei geni SRY o WT1 (Wilms Tumor 1). Due di loro (casi 2 e 3) avevano mutazioni NR5A1 eterozigote, una p.Lys38* e una p.Ser32Asn, rispettivamente.

Al momento dell’ultima valutazione clinica nel nostro servizio, l’età dei pazienti variava da 15,5 a 19,8 anni (media 18 anni); il tempo medio tra la prima e l’ultima valutazione clinica nel nostro servizio era 17,3 anni (range 13,5-19,7 anni). I dati di follow-up sono stati ottenuti dalle cartelle mediche e comprendevano lo sviluppo neuromotorio, le difficoltà di apprendimento, le malformazioni congenite, le malattie acquisite, le concentrazioni di ormone follicolo-stimolante (FSH), ormone luteinizzante (LH) e testosterone totale (determinato mediante elettrochemiluminescenza), l’analisi del seme e la comparsa di neoplasia testicolare. Il normale range maschile puberale per FSH, LH e testosterone era, rispettivamente, 1,5-12,4 IU/L, 1,7-8,6 IU/L e 2,86-8,10 ng/mL. L’analisi dello sperma è stata fatta secondo le ultime linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

I dati sulla crescita sono stati raccolti anche dalle cartelle cliniche, così come i dati sullo sviluppo puberale, che è stato valutato considerando l’età della comparsa dei primi segni della pubertà e la sua progressione. Le altezze dei pazienti sono state espresse come punteggio di deviazione standard (SDS) utilizzando i dati di riferimento del CDC (NCHS/CDC 2000). L’altezza finale è stata considerata quando il tasso di crescita era ≤1.0 cm/anno nei pazienti che avevano completato lo sviluppo puberale (almeno lo stadio Tanner 4). Ogni volta che la misurazione dei genitori biologici era disponibile, l’altezza target è stata calcolata come (altezza materna + altezza paterna + 12,5 cm)/2 ± 6,5 cm.

L’Institutional Review Board ha approvato questo studio (776/2007).

3. Risultati

Tutti i pazienti avevano uno sviluppo motorio normale ma tre presentavano difficoltà di apprendimento di eziologia sconosciuta (che erano lievi in due casi e moderate in uno). Cinque avevano varie condizioni associate, tra cui il reflusso vescico-ureterale in due casi e dismorfismi facciali in un paziente. L’ipotiroidismo primario con anticorpi antitiroidei negativi è stato diagnosticato in uno dei pazienti con una mutazione NR5A1 quando aveva 12 anni (caso 2); perdita dell’udito a causa di infezioni dell’orecchio medio, problemi psichiatrici e obesità sono stati osservati anche (un caso ciascuno) (Tabella 2). Non c’era nessun caso di neoplasia testicolare.

Sono stati analizzati anche i risultati delle misurazioni delle gonadotropine (FSH e LH) e del testosterone durante il follow-up. I dati sulla misurazione delle gonadotropine alla fine del periodo prepuberale, tra i dieci e i dodici anni, erano disponibili per sei pazienti (casi 2, 4, 6, 7, 8 e 10). I livelli di FSH erano nel limite superiore del normale range puberale maschile o superiori in 3/6 pazienti (casi 2, 6 e 7), mentre i livelli di LH erano normali in tutti i casi (figure 1 e 2).

Figura 1

Livelli di FSH misurati mediante elettrochemiluminescenza a diverse età in pazienti con disgenesia gonadica parziale. I valori di FSH sono presentati sull’asse – su una scala logaritmica. Le linee tratteggiate sull’asse rappresentano i limiti normali superiori e inferiori per i livelli di FSH nei ragazzi in età puberale (1,5-12,4 IU/L).

Figura 2

LH livelli misurati tramite elettrochemiluminescenza a diverse età in pazienti con disgenesi gonadica parziale. I valori di FSH sono presentati sull’asse – su una scala logaritmica. Le linee tratteggiate sull’asse – rappresentano i limiti normali superiori e inferiori per i livelli di LH nei ragazzi in età puberale (1,7-8,6 IU/L).

All’ultima valutazione ormonale (media 16.5 anni; range 12.6-20.5 anni) le concentrazioni di FSH erano alte in 4/10 pazienti (casi 2, 3, 7, e 9), nel limite superiore in quattro (4, 5, 6, e 10), e normali in due (1 e 8) (Figura 1). A sua volta, le concentrazioni di LH erano alte in 4/10 pazienti (casi 3, 6, 7 e 9), nel limite superiore in uno (caso 1), e normali in cinque (2, 4, 5, 8 e 10) (Figura 2).

Le misure di testosterone potevano essere ottenute da 9/10 pazienti in età puberale. I livelli sono rimasti normali in sette casi, sono rimasti al limite basso della normalità in uno, e sono diminuiti in un paziente (caso 10), che ha ricevuto una terapia androgenica sostitutiva (Figura 3). Nove pazienti avevano raggiunto l’altezza finale, che variava da -1,57 a 0,80 SDS, e in due degli otto casi per i quali erano disponibili informazioni sull’altezza dei genitori era inferiore al loro range geneticamente previsto (altezza target ±6,5 cm). Un paziente (caso 4) stava ancora crescendo, con una velocità normale e all’interno dell’intervallo previsto dai genitori (tabella 3).

Figura 3

Livelli di testosterone misurati mediante elettrochemiluminescenza a diverse età in pazienti con disgenesia gonadica parziale. I valori di FSH sono presentati sull’asse – su una scala lineare. Le linee tratteggiate sull’asse rappresentano i limiti normali superiori e inferiori per i livelli di testosterone nei ragazzi puberi (2,86-8,10 ng/mL).

Il pubarca si è verificato ad un’età media di 12,0 anni (range 9-15 anni). Otto pazienti hanno avuto uno sviluppo puberale completo e spontaneo (≥ stadio Tanner 4), uno era allo stadio G4P4 a 15,5 anni (caso 4), e un altro (caso 10) ha ricevuto una terapia androgenica a 17,6 anni, quando lo sviluppo puberale era G3P3; pochi mesi dopo ha raggiunto lo stadio G4P4. I sette pazienti che sono stati seguiti regolarmente nel nostro servizio di endocrinologia pediatrica avevano una progressione normale della pubertà; la maggior parte aveva un basso volume testicolare. Tre pazienti avevano una conta degli spermatozoi; tutti avevano una grave oligozoospermia e una bassa motilità, e due avevano anche una viscosità anormale del seme.

4. Discussione

Nel DSD, l’assegnazione del sesso dovrebbe essere basata su una diagnosi precisa dell’eziologia sottostante la condizione. Insieme all’aspetto genitale e alle opzioni chirurgiche, questo permetterà di stabilire una prognosi sulla necessità di una terapia sostitutiva per tutta la vita, sulla potenziale fertilità, sul rischio di malignità e anche sulle possibili condizioni associate. Nel caso della DGP, tuttavia, la prognosi non è ancora chiaramente stabilita.

I nostri risultati hanno mostrato che tutti i pazienti avevano uno sviluppo neuromotorio normale, che la maggior parte aveva una crescita normale, e che non c’era un modello coerente di condizioni associate. Tuttavia, anche se le difficoltà di apprendimento non sono di solito una caratteristica del DSD, in questo campione è stato osservato in una percentuale significativa di casi (quasi un terzo), compreso un paziente con difficoltà moderate. Anche se questa associazione può essere casuale, si può anche considerare la possibilità che entrambe le condizioni, disgenesi testicolare e deterioramento cognitivo, hanno la stessa origine.

I risultati interessanti per quanto riguarda i nostri due pazienti con una mutazione NR5A1 sono ipotiroidismo in uno di loro e schizofrenia nell’altro. L’ipotiroidismo primario acquisito non è stato descritto come una caratteristica dei pazienti con PGD, con o senza mutazioni NR5A1. La bassa prevalenza di queste condizioni nei giovani di età compresa tra 11-18 anni (0,113%) e il fatto che è ancora più raro nei maschi, con un rapporto 1 : 2,8 maschio-femmina, rendono questo risultato degno di nota, anche se l’espressione di NR5A1 mRNA nella ghiandola tiroidea è molto bassa. D’altra parte, c’è una recente pubblicazione di due donne con mutazioni in questo gene che avevano sintomi psichiatrici.

L’assenza di tumori testicolari in questo campione dimostra che il mantenimento dei testicoli nelle pieghe labioscrotali di pazienti allevati come maschi è una procedura relativamente sicura, almeno fino alla fine della pubertà. Anche se i risultati positivi dei test di stimolazione con hCG nell’infanzia o nella fanciullezza sono stati ottenuti in 4/9 pazienti, lo sviluppo puberale spontaneo si è verificato in tutti i casi. Il ritardo puberale non è stato osservato, e in 9/10 casi c’è stata una normale progressione della pubertà, il che indica fortemente che c’è una buona prognosi per quanto riguarda la pubertà spontanea nei pazienti PGD allevati come maschi quando almeno un testicolo può essere mantenuto nello scroto.

In effetti, in 7/9 casi i livelli di testosterone erano nel range normale durante l’adolescenza, anche se un aumento progressivo di LH nella metà dei casi solleva la possibilità che la disfunzione delle cellule di Leydig possa diventare evidente in età adulta. D’altra parte, i livelli elevati di FSH nella maggior parte dei pazienti, a volte osservati all’inizio dell’adolescenza, indicavano che la funzione riproduttiva era compromessa, il che potrebbe essere dimostrato in quei pazienti la cui conta degli spermatozoi è stata ottenuta.

Alcuni pazienti con mutazioni NR5A1 e 46,XY PGD hanno dimostrato di avere una normale produzione di testosterone nell’adolescenza inducendo la virilizzazione spontanea, anche se il follow-up ha indicato un progressivo fallimento gonadico con FSH elevato in tali casi. Un quadro simile è stato osservato nei nostri due pazienti con mutazioni NR5A1 (casi 2 e 3) e anche negli altri otto casi senza mutazioni in questo gene. Tuttavia, al meglio delle nostre conoscenze, non sono disponibili altri studi sul follow-up a lungo termine di pazienti con PGD allevati come maschi per consentire il confronto con il nostro campione.

5. Conclusioni

I pazienti con PGD allevati come maschi che hanno almeno un testicolo nella regione labioscrotale hanno una buona prognosi per la crescita e lo sviluppo puberale spontaneo ma non per la fertilità spontanea. Anche se ulteriori studi sono ancora necessari, i nostri risultati hanno anche indicato che la gestione degli individui con questa condizione dovrebbe includere lo screening per le difficoltà di apprendimento.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.

Riconoscimenti

Gli autori sono grati al Laboratorio Clinico Principale dell’Ospedale Universitario e al Laboratorio di Citogenetica del Dipartimento di Genetica Medica dell’Università Statale di Campinas (UNICAMP). Questo lavoro è stato sostenuto da FAPESP (2008/54776-1 e 2011/02865-3) e CNPq (301980/2009-8).