Le informazioni contenute in questa scheda informativa sono intese a scopo di informazione generale e non devono essere utilizzate come sostituto della competenza individuale e del giudizio degli operatori sanitari.

Virus dell’influenza aviaria A(H7N9)

Il 31 marzo 2013, le autorità cinesi hanno segnalato l’identificazione di un nuovo virus zoonotico dell’influenza aviaria A(H7N9) trasmesso all’uomo che causa gravi malattie. Gli uccelli selvatici fungono da serbatoio e il virus è stato rilevato in diverse specie di uccelli, con i polli che sono la specie di pollame più colpita. Campioni dall’ambiente, in particolare dai mercati di pollame vivo, ma anche da alcuni allevamenti in cortile, sono risultati positivi all’influenza A(H7N9). Il contatto diretto con gli uccelli o la visita ai mercati di uccelli vivi sono stati associati all’infezione. La maggior parte dei casi umani sono riportati dalla Cina continentale, compresi alcuni casi legati ai viaggi in pazienti che avevano visitato la Cina continentale. Il quadro clinico può variare da una malattia lieve a una malattia grave che porta all’ospedalizzazione. Un’alta percentuale di pazienti muore. Sono stati colpiti più uomini che donne e l’età media dei casi è di 55 anni. L’epidemia mostra un modello stagionale con un picco durante novembre-marzo e casi sporadici durante l’estate. Sono stati segnalati piccoli gruppi familiari, ma non ci sono prove convincenti di una trasmissione da persona a persona sostenuta.

Definizione dei casi

La decisione della Commissione 2008/426/CE stabilisce le definizioni dei casi per la notifica delle malattie trasmissibili nell’UE: 2008/426/CE: Decisione della Commissione del 28 aprile 2008 che modifica la decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete comunitaria in forza della decisione n. 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio.

Tutti i nuovi ceppi di influenza sono malattie notificabili nell’UE secondo le decisioni della Commissione e il regolamento sanitario internazionale (RSI), rispettivamente attraverso il sistema di allarme rapido e di reazione e l’RSI. L’ECDC ha sviluppato un algoritmo provvisorio di individuazione dei casi e una definizione dei casi per la sorveglianza della malattia e la segnalazione dei pazienti infettati dal virus dell’influenza aviaria A(H7N9) negli Stati membri dell’UE/SEE.

Tutte le infezioni nel pollame causate dal virus dell’influenza aviaria (AIV) di qualsiasi sottotipo che soddisfa i criteri di alta virulenza in vivo stabiliti dal Codice sanitario degli animali terrestri dell’Organizzazione mondiale per la salute animale (OIE), e anche tutti gli AIV H5 e H7, indipendentemente dalla virulenza, sono segnalati alle autorità veterinarie come influenza aviaria notificabile secondo la legislazione UE (direttiva 2005/94/CE del Consiglio e decisione 2010/367/UE della Commissione).

L’agente patogeno

Il nuovo virus dell’influenza A(H7N9) è il primo virus dell’influenza aviaria a bassa patogenicità (LPAI) che è stato documentato aver causato gravi malattie umane. Un ceppo di influenza aviaria è chiamato “a bassa patogenicità” o “altamente patogeno” in base alla sua capacità di causare gravi malattie e morte negli uccelli*. Una differenza cruciale tra l’influenza aviaria altamente patogena A(H5N1) già in circolazione e il ceppo dell’influenza A(H7N9) a bassa patogenicità è che gli uccelli infettati da A(H7N9) non mostrano segni di malattia, ma entrambi i virus sono in grado di trasmettersi agli esseri umani causando gravi malattie respiratorie, con un alto tasso di mortalità.

A(H7N9) è un virus A dell’influenza aviaria riassortito in cui i sei segmenti di RNA che codificano le proteine interne sono strettamente correlati ai virus aviari A(H9N2) isolati dal pollame in Cina. Il segmento che codifica l’emoagglutinina (HA) appartiene al lineage del virus dell’influenza aviaria A(H7) eurasiatico, e il segmento per la neuraminidasi (NA) è più simile ai virus aviari A(H11N9) e A(H7N9). Tuttavia, le corrispondenze più vicine trovate per l’HA e l’NA sono considerevolmente meno vicine rispetto ai sei segmenti di RNA del gene interno.

Una combinazione di sorveglianza attiva, screening di archivi di virus e analisi evolutive ha dimostrato che i virus A(H7) si sono probabilmente trasferiti dalle anatre domestiche alle popolazioni di polli in Cina e poi riassortiti con l’influenza A(H9N2) del pollame per generare il ceppo di influenza A(H7N9) che ha colpito gli umani. Il serbatoio di questo nuovo virus rimane sconosciuto, anche se una continua co-circolazione di più genotipi A(H9N2) nel pollame d’allevamento per un tempo più lungo potrebbe essere responsabile dei cambiamenti antigenici e dell’adattamento ai polli. I dati sperimentali hanno dimostrato che la suscettibilità e la trasmissione, così come lo spargimento del virus negli uccelli, dipendono dalle specie di uccelli. L’evoluzione dei virus A(H7N9) nella popolazione di pollame dal 2013 ha portato ad una eterogeneità genetica in diverse regioni della Cina.

Le caratteristiche genetiche del virus A(H7N9) sono preoccupanti a causa del loro potenziale pandemico, ad esempio il loro potenziale di riconoscere i recettori dei virus dell’influenza umana e aviaria che influisce sulla capacità di causare una trasmissione sostenuta da uomo a uomo, o la capacità di replicarsi nell’ospite umano.

Questa costellazione di geni rende questo ceppo diverso dai virus dell’influenza aviaria A(H7N9) precedentemente isolati, compresi quelli riportati negli uccelli in Europa. L’influenza A(H7N9) circolata recentemente in Cina non è stata finora individuata in Europa, né negli uccelli selvatici, né nel pollame domestico, né nei viaggiatori di ritorno da una zona colpita.

*Secondo la direttiva 2005/94/CE del Consiglio: “influenza aviaria altamente patogena (HPAI)”: un’infezione del pollame o di altri uccelli in cattività causata da:
a) virus dell’influenza aviaria dei sottotipi H5 o H7 con sequenze del genoma che codificano per molteplici amminoacidi basici nel sito di clivaggio della molecola di emoagglutinina simili a quelli osservati per altri virus HPAI, indicanti che la molecola di emoagglutinina può essere clivata da una proteasi ubiquitaria dell’ospite; oppure
b) virus dell’influenza aviaria con un indice di patogenicità intravenosa nei polli di sei settimane superiore a 1.2

Epidemiologia

Il 31 marzo 2013, le autorità cinesi hanno segnalato l’identificazione di un nuovo virus riassortito dell’influenza A(H7N9). Questo evento ha segnato anche l’identificazione delle prime infezioni umane fatali causate da un virus a bassa patogenicità di origine aviaria. L’influenza A(H7N9) è stata rilevata in campioni animali e ambientali in Cina. In particolare, il virus è stato rilevato nei polli, in particolare nelle razze di pollo giallo e silkie, nelle anatre, nei piccioni, in un’oca e in un passero, ma non nei maiali. A giudicare dai risultati della sorveglianza, i polli sembrano essere la specie di pollame più colpita. Campioni dall’ambiente, in particolare dai mercati di pollame vivo, ma anche da alcuni allevamenti da cortile, cucine e macelli, sono risultati positivi all’influenza A(H7N9). Mentre gli uccelli selvatici sono il serbatoio dei geni H7 e N9 dei virus influenzali, i mercati di uccelli vivi sembrano servire da amplificatori. Considerando la diffusione di altri virus dell’influenza aviaria oltre i confini nazionali e geografici all’interno e all’esterno dell’Asia, è degno di nota che i paesi asiatici vicini non abbiano riportato casi di influenza A(H7N9). La principale fonte di infezione con l’influenza A(H7N9) per gli esseri umani è probabilmente il pollame o gli uccelli manipolati nei mercati di uccelli vivi o macellati in casa.

Un’analisi delle serie temporali dei casi umani di A(H7N9) è accessibile da: http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

La maggior parte dei casi è stata riportata dalla Cina dalla China National Health and Family Planning Commission, alcuni casi dai Taipei Centers for Disease Control (Taipei CDC) e dal Centre for Health Protection, China, Hong Kong SAR. Casi legati ai viaggi sono stati riportati dalla Malesia e dal Canada. La notifica dei casi umani di influenza A(H7N9) in Cina segue un modello stagionale con un picco nei mesi invernali e alcuni casi sporadici durante l’estate. La prima ondata nel 2013 (dalla settimana 07/2013 alla settimana 40/2013) ha incluso 135 casi, la seconda ondata 319 casi tra la settimana 41/2013 e la settimana 40/2014. La terza ondata è iniziata nell’ottobre 2014 (settimana 41/2015) e ha incluso 226 casi secondo il database EMPRES-I. La seconda ondata, nel 2014, ha avuto un’ampiezza significativamente maggiore, sia in termini di numero di casi che di diffusione geografica, suggerendo che il virus è diventato più diffuso nel suo serbatoio di uccelli domestici, fornendo maggiori opportunità per gli individui di essere esposti. Una quarta ondata con casi umani è in corso da ottobre 2015.

Caratteristiche cliniche

Il periodo di incubazione per la LPAI potrebbe variare tra i diversi ceppi, per A(H7N9) il periodo di incubazione mediano è stato stimato in 6 giorni (range di 1-10 giorni). La febbre e la tosse sono stati i sintomi più comuni, con vomito e diarrea che compaiono in una percentuale minore di casi. La congiuntivite, un riscontro comune con precedenti infezioni umane da virus aviari H7, non è stata una caratteristica riportata nelle infezioni A(H7N9) in Cina. La polmonite e l’insufficienza respiratoria sono state riportate nella maggior parte dei casi identificati in Cina, con conseguenti alti tassi di ospedalizzazione, ricovero in unità di terapia intensiva e casi mortali. È stata notata un’alta frequenza di comorbidità mediche sottostanti. Alcuni casi lievi sono stati identificati anche attraverso test estesi di pazienti ambulatoriali con malattia simile all’influenza, suggerendo che A(H7N9) si presenta con un ampio spettro clinico. I pazienti pediatrici A(H7N9) sembrano presentare una malattia clinicamente più lieve.

Trasmissione

Le informazioni ad oggi suggeriscono che questi virus non si trasmettono facilmente da uomo a uomo e non supportano una trasmissione sostenuta da uomo a uomo.

Le epidemie di virus LPAI A(H7) sono state generalmente associate a una trasmissione limitata. Le persone a rischio sono principalmente persone con esposizione professionale e contatto diretto/manipolazione di polli malati o delle loro carcasse, ad esempio allevatori, veterinari e lavoratori coinvolti nell’abbattimento.

La principale fonte di infezione con l’influenza A(H7N9) per gli esseri umani è probabilmente il pollame o gli uccelli manipolati nei mercati di uccelli vivi o macellati in casa. L’esposizione diretta agli uccelli infetti è stata identificata come un fattore di rischio per la trasmissione. Per esempio, studi sierologici in Cina hanno trovato lavoratori del pollame sieropositivi per gli anticorpi contro A(H7N9) . La trasmissione dagli uccelli infetti agli esseri umani è un evento raro e i contatti dei casi di A(H7N9) sono monitorati per identificare i cluster di casi e la potenziale trasmissione da uomo a uomo. Sono stati individuati alcuni piccoli cluster familiari, che mostrano alte somiglianze di sequenza genomica e hanno riportato un’esposizione comune a fonti di rischio (mercato di uccelli vivi o pollame morto) prima della comparsa dei sintomi. Mentre la probabile trasmissione da uomo a uomo di A(H7N9) in gruppi di casi segnalati è stata documentata in alcuni casi, non vi è alcuna indicazione di una trasmissione sostenuta da uomo a uomo. Gli studi hanno identificato la sieroconversione fino al 10% dei contatti ravvicinati asintomatici dei casi sintomatici di A(H7N9). L’analisi della sequenza genetica suggerisce che il virus non è cambiato nella sua trasmissibilità o infettività per gli esseri umani dalla sua prima identificazione.

Diagnostica

Le persone nell’UE che presentano una grave infezione respiratoria o simile all’influenza e una storia di viaggio nelle aree colpite in Cina con potenziale esposizione a pollame o uccelli richiederanno un’attenta indagine, gestione e controllo delle infezioni. Campioni adeguati per i test sull’influenza dovrebbero essere prelevati ed elaborati rapidamente dai pazienti con una storia di esposizione rilevante. Per aiutare i laboratori europei a verificare e garantire le loro capacità diagnostiche per quanto riguarda il virus dell’influenza aviaria A(H7N9), l’ECDC, ERLI-Net e l’ufficio regionale dell’OMS per l’Europa hanno pubblicato una nota informativa tecnica sulla preparazione diagnostica in Europa per il rilevamento dei virus dell’influenza aviaria A(H7N9).

Con i test diagnostici di laboratorio di routine, ad esempio i test NAT o i test rapidi, i virus A(H7) potrebbero essere rilevati come positivi per il virus A dell’influenza e negativi per i virus B, A(H1), A(H1)pdm09, A(H3) e A(H5). Quindi, ci si aspetta che i virus dell’influenza A(H7) siano classificati come influenza A non sottotipizzabile se non viene eseguito alcun test diagnostico specifico per A(H7). E’ una procedura standard nei laboratori diagnostici inviare gli isolati del virus A dell’influenza o i campioni clinici che non possono essere sottotipizzati al laboratorio nazionale di riferimento (National Influenza Centres; NICs), e successivamente a un centro collaborativo dell’OMS per la caratterizzazione.

I protocolli concordati per le indagini cliniche sono stati preparati dall’International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC). L’OMS ha pubblicato dei protocolli di guida tecnica per l’analisi sierologica e l’individuazione di A(H7N9) utilizzando test RT-PCR in tempo reale. I metodi PCR applicati devono sempre essere controllati per vedere se corrispondono alle sequenze più recenti dei virus attualmente in circolazione.

Gestione dei casi e trattamento

Gli studi sui virus A(H7N9) isolati dall’uomo suggeriscono che sono resistenti agli agenti antivirali adamantani ma suscettibili agli inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir . Tuttavia, sostituzioni Arg292Lys nella neuraminidasi virale associate ad una ridotta suscettibilità agli inibitori della neuraminidasi sono state documentate in diversi casi dopo l’inizio del trattamento con oseltamivir. Uno studio, che descrive un cluster familiare con probabile trasmissione da uomo a uomo, ha rilevato una sostituzione aminoacidica nel gene PB2, due nuove mutazioni nella NA e sei nel gene PB2, che non erano presenti negli isolati della prima ondata del 2013. Questi nuovi isolati hanno mostrato resistenza all’oseltamivir ma erano sensibili al peramivir.

Considerando la gravità della malattia, il fatto che una limitata trasmissione da uomo a uomo non può essere esclusa in alcuni cluster, che non è disponibile alcun vaccino contro l’A(H7N9) e il favorevole profilo di sicurezza dei farmaci antivirali di scelta, è probabile che i benefici della chemioprofilassi post-esposizione dei contatti stretti con inibitori della neuraminidasi superino i rischi. Le prove dei benefici e dell’efficacia del trattamento rimangono molto limitate. Un trattamento precoce o presuntivo con inibitori della neuraminidasi potrebbe essere considerato dalle autorità sanitarie locali per i casi sospetti o confermati e la profilassi post-esposizione potrebbe essere considerata per i contatti dei casi confermati secondo le politiche nazionali.

I due inibitori della neuraminidasi disponibili nell’UE/SEE sono:

• Zanamivir (Relenza) in polvere per inalazione orale autorizzato attraverso la procedura di mutuo riconoscimento dal 1999 in tutti gli Stati membri dell’UE/SEE tranne Cipro. Lo zanamivir come formulazione di soluzione per infusione endovenosa è anche approvato per uso compassionevole nell’UE dal 2010 dall’EMA.
• L’oseltamivir orale (Tamiflu) è autorizzato centralmente dalla Commissione europea dal 2002 e disponibile in tutti gli Stati membri dell’UE. Inoltre, il primo oseltamivir generico (Ebilfumin) è stato approvato nel 2014 attraverso la procedura centralizzata.

L’OMS raccomanda il trattamento antivirale con un inibitore della neuraminidasi il prima possibile per i pazienti con sospetta o confermata infezione da virus A(H7N9) nella pubblicazione Influenza aviaria A(H7N9): Chemioprofilassi antivirale post-esposizione dei contatti stretti di un paziente con infezione confermata da virus H7N9 e/o esposizioni ambientali/al pollame ad alto rischio. Il CDC statunitense ha anche pubblicato una guida provvisoria sulla chemioprofilassi antivirale dell’influenza per le persone esposte a uccelli con virus A dell’influenza aviaria associati a gravi malattie umane o con il potenziale di causare gravi malattie umane.

Misure di controllo della salute pubblica

Mentre gli uccelli selvatici sono il serbatoio dei geni H7 e N9 dei virus influenzali, i mercati di uccelli vivi sembrano servire da amplificatori. Finora, le misure di controllo “stamping-out” attuate nei mercati di pollame e la chiusura temporanea dei mercati sono stati il modo più efficace per ridurre il rischio di infezione da A(H7N9) negli esseri umani, poiché queste chiusure sono state associate a una diminuzione del numero di casi umani di A(H7N9) in quelle località. Le zone di restrizione e sorveglianza sono ulteriori attività previste dalla direttiva 2005/94/CE del Consiglio dell’UE. Inoltre, la vaccinazione del pollame ha avuto successo nel controllo dei focolai di influenza del sottotipo H7.

In Europa, le persone direttamente esposte al virus o i contatti stretti di un caso confermato di ritorno dalla Cina dovrebbero essere seguiti dal servizio sanitario locale per identificare una possibile trasmissione da uomo a uomo.

Inoltre, i protocolli di malattia infettiva per le indagini sui casi sono disponibili presso il Consorzio per la standardizzazione della sieroepidemiologia dell’influenza (CONSISE) e le autorità nazionali.

Le prove a sostegno della ricerca di contatti dopo una possibile esposizione a bordo di un aereo sono limitate e dovrebbero essere considerate solo dopo una valutazione del rischio caso per caso, come indicato nelle linee guida per la valutazione del rischio per le malattie infettive trasmesse sugli aerei (RAGIDA).

Controllo delle infezioni, protezione personale e prevenzione

Il rischio di infezione da LPAI è quasi interamente limitato alle persone che hanno contatti diretti con polli malati, le loro carcasse o escrementi. Questo gruppo dovrebbe mantenere la vigilanza e prendere precauzioni.

Al momento, la minaccia più immediata per i cittadini dell’UE è rappresentata da coloro che vivono o visitano le zone colpite dall’influenza A(H7N9) in Cina e che hanno un contatto diretto con gli uccelli o i prodotti derivati dagli uccelli. Per diminuire il loro rischio di infezione, si consiglia ai cittadini dell’UE che viaggiano o vivono nelle zone colpite in Cina di ridurre al minimo la loro esposizione ai mercati di pollame vivo, di evitare il contatto con il pollame vivo o morto o con i loro prodotti, e di praticare una buona igiene delle mani quando visitano fattorie ricreative o siti con uccelli selvatici o loro escrementi. Specialmente durante il periodo da dicembre a marzo, quando in Cina si registra generalmente un marcato aumento dei casi umani, i viaggiatori dovrebbero evitare il contatto con gli uccelli, inclusa la visita ai mercati di uccelli vivi. I viaggiatori che sviluppano gravi sintomi respiratori o simil-influenzali entro dieci giorni dal viaggio nelle aree colpite e con esposizione a pollame o prodotti avicoli non trattati in Cina dovrebbero essere gestiti rapidamente e campionati in modo appropriato per il test dell’influenza. Casi legati ai viaggi in Europa potrebbero essere possibili, come visto in precedenza in Malesia e Canada.

Sono stati osservati piccoli gruppi di trasmissione da uomo a uomo. Pertanto, gli operatori sanitari che si occupano di persone con sospetta o confermata infezione da A(H7N9) devono applicare misure appropriate di prevenzione e controllo delle infezioni (precauzioni standard). L’applicazione coerente in tutte le strutture sanitarie in ogni momento, in conformità con le linee guida nazionali, è vitale, e lo stato di salute degli operatori sanitari deve essere attentamente monitorato. L’OMS ha prodotto una guida sul controllo delle infezioni nelle strutture sanitarie e sulla gestione del biorischio di laboratorio. Queste linee guida sono ampiamente applicabili alla gestione di tutti i casi umani di influenza aviaria e dei relativi campioni nell’UE.

L’ECDC e l’Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) hanno eseguito in passato molteplici valutazioni di rischio indipendenti sull’influenza aviaria che coprono anche i percorsi dell’influenza aviaria A(H7N9). Nell’Unione europea sono in vigore severe misure di regolamentazione per proteggere il pollame commerciale e per evitare che uccelli infetti entrino nella catena alimentare.

L’intervento più importante per prepararsi al potenziale pandemico dell’influenza A(H7N9) è lo sviluppo e l’uso di vaccini umani. Nel maggio 2013, l’OMS ha pubblicato il suo primo riassunto dello sviluppo e del rilascio di candidati virus vaccinali per gli studi clinici, così come una raccomandazione provvisoria sul virus vaccinale A(H7N9) nel settembre 2013. Successivamente, nove virus vaccinali candidati hanno superato i test di sicurezza pertinenti e i test di inibizione dell’emoagglutinina (HI) a due vie che consentono loro di essere maneggiati in contenimento avanzato BSL-2.

Consiglio ai viaggiatori

Al fine di diminuire il rischio di infezione, si consiglia ai cittadini dell’UE che viaggiano o vivono in Cina di ridurre al minimo la loro esposizione ai mercati di pollame vivo, evitare il contatto con il pollame vivo o morto o con i loro prodotti, e praticare una buona igiene delle mani quando visitano le fattorie ricreative o i siti con uccelli selvatici, in particolare durante i mesi freddi da dicembre a marzo, quando vengono riportati casi umani di A(H7N9). I viaggiatori che sviluppano gravi sintomi respiratori o simil-influenzali entro dieci giorni dal viaggio nelle aree colpite e dall’esposizione al pollame o a prodotti avicoli non trattati in Cina sono invitati a informare il loro medico di base locale, ad essere gestiti rapidamente e a sottoporsi a un campionamento appropriato per il test dell’influenza.

L’OMS non ha emesso alcuna restrizione di viaggio nelle aree colpite.

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