Abstract

Sfondo e obiettivi. L’emipelvectomia è una procedura chirurgica importante che si associa a una significativa morbilità, compromissione funzionale e problemi psicologici e di immagine corporea. La ricostruzione del difetto è una sfida poiché è necessaria una grande quantità di tessuti compositi. Vorremmo condividere la nostra esperienza di otto anni con la resezione pelvica massiccia e la ricostruzione. Metodi. Un’analisi retrospettiva di tutti i casi di emipelvectomia è stata condotta nel nostro istituto per un periodo di otto anni con particolare attenzione alle scelte di ricostruzione e alle complicazioni associate. Risultati. Sono stati inclusi tredici pazienti con età mediana di 39 anni (range 13-78) di cui tutti avevano un tumore avanzato con stadio IIb (54%) e stadio III (46%). L’emipelvectomia esterna è stata eseguita in tutti i casi, e i difetti risultanti sono stati ricostruiti con vari tipi di lembi. Questi includono lembi di coscia a filetto, lembi peduncolari regionali di diverso tipo e lembo libero. Conclusioni. Il tumore pelvico massivo si incontra raramente nella nostra popolazione, ma può essere visto in tutti i gruppi di età e di solito a causa della presentazione tardiva. I difetti dovrebbero essere ricostruiti utilizzando lembi locali o regionali, incorporando la componente muscolare per migliorare la perfusione del lembo. Il tessuto dovrebbe essere raccolto dall’arto amputato, in quanto può limitare la morbilità del sito donatore.

1. Introduzione

Il trattamento chirurgico dei tumori ossei pelvici è una sfida sia per il chirurgo oncologico che per quello ricostruttivo. L’emipelvectomia esterna si riferisce all’amputazione dell’osso innominato ed è considerata una delle procedure chirurgiche più invasive e distruttive nel periodo attuale.

La decisione di eseguire l’emipelvectomia viene presa quando la resezione pelvica parziale non consente un margine chirurgico sicuro o risulta in un arto senza funzione. Anche se l’emipelvectomia ha risultati devastanti, fornisce la possibilità di cura chirurgica o di palliazione per i tumori maligni pelvici che altrimenti non potrebbero essere asportati con la conservazione dell’arto.

La resezione pelvica massiva può comportare una significativa morbilità o compromissione funzionale dopo l’intervento, a seconda delle dimensioni, della posizione e della perdita di tessuto composito. Il difetto può essere grande, specialmente nelle recidive e nei grandi tumori. Una copertura affidabile del lembo è importante per prevenire l’ernia dell’organo addominale o l’esposizione della struttura ossea e degli impianti. Pertanto, i chirurghi oncologici e ricostruttivi devono lavorare mano nella mano nella gestione del tumore pelvico per ridurre al minimo la morbilità. Lo scopo di questo articolo è quello di discutere le indicazioni, le opzioni dei lembi per la ricostruzione dei tessuti molli e i risultati funzionali delle resezioni pelviche massicce nella nostra istituzione.

2. Metodi

Si è svolta una revisione retrospettiva su pazienti che hanno subito una resezione pelvica importante nella nostra istituzione. In un periodo di otto anni tra il gennaio 2000 e il 2008, tredici pazienti con tumore pelvico sono stati sottoposti a emipelvectomia. Le cartelle cliniche e radiologiche di tutti i pazienti sono state riviste. I pazienti sono stati classificati secondo il sistema di stadiazione di Enneking per il sarcoma muscoloscheletrico. Anche le procedure di emipelvectomia sono state classificate secondo il tipo di resezione pelvica di Ennekings. Il tipo di lembo e il suo rifornimento vascolare sono descritti in dettaglio. Le complicazioni chirurgiche precoci e tardive sono evidenziate e la sopravvivenza finale del lembo è menzionata. L’esito del trattamento in termini di sopravvivenza e fallimento dei lembi è stato registrato. Sono stati presentati anche i risultati funzionali e le complicazioni principali.

3. Risultati

Nel corso degli otto anni, sono state eseguite tredici emipelvectomie esterne. L’età media del paziente era di 39 anni, da 13 a 78 anni con un’età mediana di 31 anni. Il rapporto tra uomini e donne era uguale. Il 46% erano tumori ossei e il 53% erano tumori dei tessuti molli (vedi tabella 1). I tumori sono stati classificati utilizzando il sistema Enneking di stadiazione chirurgica dei tumori delle ossa e dei tessuti molli al momento della presentazione. Tutti i pazienti della nostra serie hanno presentato una malattia avanzata, con stadio IIB (54%) e stadio III (46%). Ognuno era di alto grado, tumore localmente avanzato, e quasi la metà aveva metastasi a distanza.

L’emipelvectomia esterna era indicata in tutti i pazienti, perché c’era coinvolgimento di tre o più delle strutture principali menzionate sotto. Queste strutture sono il nervo sciatico, l’articolazione dell’anca, i fasci neurovascolari femorali, i vasi iliaci esterni e la massa del muscolo gluteo. In un paziente, è stata offerta una chirurgia palliativa per una massiccia emorragia da una massa tumorale malodorante e fungina. Gli interventi chirurgici di conservazione degli arti erano impossibili dal punto di vista oncologico o avrebbero reso l’arto privo di funzionalità in tutti i casi.

Nove pazienti hanno subito una resezione pelvica di tipo I, II e III, tre hanno subito un’emipelvectomia estesa con resezione sacrale parziale, di tipo I-S, II e III, e un paziente ha subito resezioni pelviche di tipo II e III secondo la classificazione di Enneking e Dunham delle resezioni pelviche. Tuttavia, il difetto dei tessuti molli e la copertura dovevano essere affrontati. Nel caso semplice in cui i tessuti molli immediati anteriormente e posteriormente non sono stati colpiti e nessuna radiazione precedente, possono essere progettati lembi a schema casuale per chiudere il difetto pelvico. Questo è stato possibile in tre dei nostri casi. Purtroppo, sono stati complicati con infezioni della ferita e deiscenza in due terzi dei casi.

In quattro casi, sono stati progettati vari tipi di lembi di coscia a filetto in base alle condizioni del paziente e alla disponibilità di tessuto per la ricostruzione (tabella 2). Nei primi due pazienti (pazienti n. 1 e 2), il lembo di filetto è stato progettato sull’aspetto anteromediale della coscia sulla base dei perforatori muscolocutanei attraverso i muscoli adduttori, gracile e sartorio con un piccolo peduncolo cutaneo prossimale all’aspetto mediale dell’inguine. Entrambi i lembi sono sopravvissuti completamente con una deiscenza minore della ferita che è stata gestita in modo conservativo (Figura 1). Negli altri due pazienti (paziente n. 9 e 11) il lembo di filetto è stato progettato con un’isola cutanea. Uno era basato sui vasi femorali superficiali facendo affidamento sui perforatori muscolocutanei come descritto nel gruppo precedente. Tuttavia, la vena del lembo doveva essere anastomizzata a causa di una lesione durante la resezione del tumore. In questo paziente non sono state osservate complicazioni legate al lembo. Nell’altro paziente, il lembo era basato sugli stessi vasi, ma facendo affidamento sui perforatori attraverso i muscoli vasto e retto femorale. Questo paziente ha avuto procedure chirurgiche estese (exenterazione pelvica) ed emipelvectomia esterna a causa della malattia avanzata che invadeva la vescica, la prostata, il perineo e il retto. Utilizzando un approccio multidisciplinare, è stato sottoposto a emipelvectomia esterna, resezioni della vescica, della prostata e del retto, creazione di una colostomia terminale, un condotto ileale per la diversione urinaria e ricostruzione dei tessuti molli. Ha avuto un periodo di recupero turbolento con molteplici problemi che hanno portato a più visite in sala operatoria. Le complicazioni legate al lembo includono la congestione secondaria alla compressione del peduncolo dovuta all’ernia dell’organo che è stata alleviata dall’esplorazione, la deiscenza e l’infezione della ferita e la necrosi parziale tardiva del lembo (dopo sette settimane dall’intervento iniziale). Questo è stato ulteriormente complicato da ematoma, perdite fecali e formazione di fistole enterocutanee che hanno richiesto nuove esplorazioni. Più tardi, ha sviluppato una sepsi travolgente e alla fine ha ceduto allo stress indotto dalla sepsi e dall’insufficienza multiorgano.

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Figura 1

49-uomo di 49 anni con presentazione tardiva di osteosarcoma che coinvolgeva l’ileo e l’ischio. È stato sottoposto a emipelvectomia e ricostruzione con lembo di filetto anteromediale della coscia. (a) Foto preoperatoria che mostra un grande gonfiore sull’anca sinistra e sull’area glutea. (b) Immagine intraoperatoria che mostra l’area proposta per il prelievo del lembo di filetto di coscia. (c) Il lembo è stato completamente sollevato includendo il gruppo di muscoli adduttori, il gracile e il sartorio. Lasciato attaccato dalla pelle (area prossimale anteromediale dell’inguine) e dal suo principale peduncolo vascolare. (d) All’inizio dopo la procedura (inserto – giorno 10 post operatorio).

Due pazienti avevano un lembo perforatore anteromediale e anterolaterale della coscia che si basavano rispettivamente sui vasi femorali superficiali e sui vasi circonflessi laterali. Quest’ultimo è stato sollevato come un lembo a isola e i suoi perforatori cutanei sono stati sezionati e ricondotti al vaso principale. Questo paziente soffriva di una congestione del lembo secondaria alla compressione di un ematoma, sviluppato da una lesione dell’arteria femorale in posizione prossimale. Il problema si è risolto con l’esplorazione e la rivascolarizzazione del lembo prossimale al vaso leso. Il primo paziente non ha nessuna complicazione legata al lembo (Figura 2).

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Figura 2

19-uomo di 19 anni con una diagnosi di sarcoma neuroectodermico primitivo periferico. Aveva emipelvectomia destra e ricostruzione con mesh e lembo fasciocutaneo anteromediale basato su perforatori dai vasi femorali superficiali. (a) Foto pre-operatoria del grande gonfiore sull’anca e sulle aree glutee. (b) Dissezione del peduncolo che mostra i perforatori cutanei intatti alla pelle. Inserto – arto amputato che mostra l’area in cui il lembo è stato sollevato. (c) La cavità peritoneale è sostenuta da una rete. L’inserto mostra il difetto e il lembo. (d) Foto post operatoria immediata che mostra l’inserto del lembo.

Gli ultimi quattro pazienti avevano il tradizionale lembo di emipelvectomia posteriore della coscia che incorpora il muscolo gluteo massimo. Uno di loro aveva una necrosi parziale del lembo in cui il vaso iliaco interno era stato legato. Aveva anche un grave shock setticemico che richiedeva inotropi multipli che possono anche aver contribuito al fallimento del lembo. Nel frattempo, l’altra aveva il lembo modificato per essere un lembo miocutaneo libero del gluteo massimo sulla base dei vasi glutei inferiori, perché i vasi dovevano essere divisi in quanto l’origine dall’iliaco interno era racchiusa nel tumore. Il lembo è sopravvissuto bene a parte una congestione transitoria dovuta alla formazione di un ematoma intorno al peduncolo che è stato rimosso chirurgicamente.

Al momento della revisione, otto pazienti erano ancora vivi dall’intervento con una sopravvivenza mediana di 5 mesi, che andava da 2 mesi a 9 mesi. Cinque pazienti sono morti dopo l’operazione, con una sopravvivenza mediana di tre mesi con un periodo di sopravvivenza che va da sei giorni a diciotto mesi dopo l’intervento.

In totale, ci sono sei pazienti che ambiscono con le stampelle, uno con un deambulatore, uno con una sedia a rotelle, e quattro sono legati al letto dopo l’intervento. Quelli che erano costretti a letto hanno avuto una scarsa riabilitazione e sono morti presto, entro tre mesi dall’intervento. Nessuno dei pazienti aveva una protesi per la deambulazione nella nostra serie. In generale, tutti i pazienti hanno una copertura soddisfacente della ferita e un aspetto esterno accettabile.

4. Discussione

La resezione pelvica delle ossa innominate e o dell’osso sacro è una procedura rara, solitamente indicata per tumori, infezioni gravi, o talvolta dopo un trauma. Tradizionalmente, l’emipelvectomia è l’unica opzione possibile, ma con l’avvento di strumenti radiologici moderni e sofisticati, migliori tecniche di imaging forniscono mezzi per una chirurgia meno invasiva senza compromettere il risultato o il margine di sicurezza. Questo significherebbe che la chirurgia con risparmio degli arti sarebbe un’opzione se le strutture vitali non fossero coinvolte.

La decisione per l’emipelvectomia esterna è spesso difficile. Molti fattori devono essere considerati come la funzionalità, l’immagine del corpo, l’accettazione emotiva e, soprattutto, la rimozione del tumore. Se il risparmio dell’arto non consente un margine sicuro, o renderà l’arto privo di funzionalità, l’emipelvectomia esterna dovrebbe essere fortemente considerata.

Billroth tentò per la prima volta un’emipelvectomia nel 1891. Sfortunatamente, il paziente morì entro alcune ore dall’operazione. Lo svizzero Girard fu il primo a realizzare con successo questo tentativo nel 1895. Da allora, la mortalità operativa è scesa da un massimo iniziale del 60% a meno del 5% oggi. Un chirurgo inglese, Hogarth Pringle, ha stabilito la tecnica essenziale per l’emipelvectomia nel 1916. Da allora, ci sono stati molti progressi nella tecnica dei lembi e nelle scelte.

Enneking e Dunham hanno proposto uno schema di classificazione per la descrizione dei vari sottotipi di resezioni pelviche. Le resezioni di tipo I denotano quelle che coinvolgono tutto o parte dell’ilio, risparmiando l’acetabolo. L’estensione della resezione di tipo I per includere parte del sacro o del muscolo gluteo sono chiamate rispettivamente “tipo I-S” e “tipo I-A”. Le resezioni di tipo II sono quelle che coinvolgono la regione periacetabolare e spesso la testa del femore (tipo II-A). La resezione di tipo III coinvolge la regione ischiopubica della pelvi (cioè, mediale all’acetabolo e laterale alla sinfisi pubica). La resezione sacrale parziale o completa da sola viene definita resezione pelvica di tipo IV.

Per le resezioni pelviche estese come l’emipelvectomia esterna, dove si considera l’amputazione, sono disponibili diverse opzioni per la ricostruzione. A seconda della posizione del tumore o dell’estensione locale del tumore, possono essere utilizzati il lembo posteriore tradizionalmente descritto e l’emipelvectomia anteriore. L’inclusione di una componente muscolare (muscoli glutei e muscoli del compartimento anteriore della coscia, rispettivamente) in questi lembi ha diminuito l’incidenza delle complicazioni associate ai lembi, come la necrosi e il fallimento del lembo.

L’emipelvectomia con lembo posteriore si basa sulle arterie glutee inferiori e superiori che nascono dall’arteria iliaca interna. Tuttavia, in alcuni casi, può essere necessario sacrificare il vaso iliaco interno se è coinvolto. In questo caso, il lembo posteriore della coscia può ancora essere utilizzato a seconda dell’apporto di sangue al muscolo gluteo massimo alla sua origine sacrale, o può essere sollevato come lembo libero come in uno dei nostri casi. L’incidenza del fallimento del lembo posteriore è leggermente maggiore nei casi in cui è stata legata l’arteria iliaca comune, rispetto alla legatura dei vasi dell’iliaca esterna, ma non è statisticamente significativa.

L’emipelvectomia con lembo anteriore è generalmente utilizzata come alternativa al lembo posteriore, quando il tumore è situato all’interno e intorno all’aspetto posteriore della regione pelvica e ciò ne preclude l’uso. Il lembo anteriore si basa sui vasi femorali superficiali, che sono una continuazione dell’arteria iliaca esterna. Come per il lembo posteriore, l’inclusione dei muscoli del compartimento anteriore della coscia ha migliorato la perfusione del lembo e minimizzato il rischio di fallimento del lembo.

Un alto tasso di complicazione del lembo è stato visto nel lembo cutaneo sottocutaneo posteriore. Il tasso di complicazione era dell’80% con il 55% di necrosi come riportato da Douglass et al. Dopo la modifica del lembo per includere il muscolo gluteo massimo, non c’è stata necrosi del lembo come riportato da Karakousis e Vezeridis et al. Frey et al. hanno descritto per la prima volta il lembo anteriore che incorpora i muscoli retto femorale e vasto intermedio come un lembo cutaneo miocutaneo (citato da Apffelstaedt et al.). Karakousis ha poi documentato che il lembo anteriore senza il muscolo è associato ad un alto tasso di fallimento che può essere corretto incorporando il muscolo come descritto in precedenza.

In certi casi, un’opzione locale di un semplice lembo casuale può essere utilizzata in modo sicuro progettando correttamente il lembo di pelle e rispettando i perforatori incontrati durante il sollevamento dei lembi. Questo è stato usato in diversi casi nella nostra serie senza alcuna complicazione importante.

A volte, il difetto può essere massiccio ed è necessaria una maggiore copertura dei tessuti molli. Per i pazienti sottoposti a emipelvectomia esterna o ad amputazione del quarto posteriore, il tessuto molle può essere recuperato dall’arto amputato. Il lembo di coscia a filetto libero o con peduncolo e il lembo di gamba inferiore a filetto libero sono stati descritti in precedenza. Yamamoto et al. hanno descritto una serie di casi di lembo di gamba inferiore a filetto libero con il suo approccio chirurgico e successivamente hanno pubblicato una tecnica improvvisata insieme ai risultati a lungo termine.

Il lembo di coscia a filetto può essere raccolto come un lembo a peduncolo quando l’amputazione dell’arto è stata considerata. Questo si basa sul concetto di “parte di ricambio”, dove il tessuto residuo dell’arto amputato può essere utilizzato, eliminando così la morbilità del sito di donazione del tessuto sano. Quando si considera l’emipelvectomia, questo lembo può essere basato sull’arteria femorale superficiale, che è il principale apporto di sangue ai muscoli e alla pelle nella zona anteromediale della coscia. Il lembo può essere progettato come un peduncolo, un lembo a isola o libero e un grande lembo può essere raccolto da tutta la gamba come descritto da Küntscher et al. nella loro serie, dove lembi di cm e cm sono stati sollevati per coprire il difetto pelvico in due pazienti. Il tasso di complicazioni nella sua serie nel lembo di filetto d’arto era del 19%, di cui solo una relativa alla sopravvivenza del lembo (necrosi parziale) e il resto erano infezioni della ferita e formazioni di fistole.

In uno dei nostri casi (paziente n. 8-Figura 3), il concetto di lembo di filetto di coscia è stato utilizzato con una leggera modifica, una grande isola di pelle è stata sollevata sulla base dei perforatori derivanti dall’arteria femorale circonflesso laterale utilizzando la pelle sulla faccia anterolaterale della coscia. Inizialmente, è stato sollevato come un lembo peduncolare, ma in seguito ha dovuto essere rivascolarizzato come un lembo libero a causa della lesione prossimale dell’arteria femorale che ha causato un ematoma e la congestione del lembo. Non ci sono state altre complicazioni legate al lembo in seguito e il paziente ha un buon risultato.

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Figura 3

Caso di una donna di 24 anni con osteosi ricorrentedi 24 anni con osteosarcoma ricorrente, precedentemente trattato con chirurgia di risparmio degli arti e artroplastica dell’anca modificata, ha completato la radioterapia e la chemioterapia. Otto mesi dopo ha avuto una recidiva ed è stata eseguita un’emipelvectomia esterna. (a) Preprocedura che mostra un grande gonfiore nell’area della natica sinistra. (b) Il lembo fasciocutaneo sopra la coscia anterolaterale è sollevato sul suo peduncolo, sui vasi circonflessi femorali laterali. (c) Il lembo è stato completamente sollevato sul suo peduncolo e inserito. (d) Vista laterale e anteroposteriore un mese dopo l’intervento.

Il lembo verticale retto addominale miocutaneo (VRAM) è stato descritto in precedenza per la ricostruzione pelvica dei tessuti molli e ritenuto altamente affidabile con un tasso di complicanze più basso. Tuttavia, in caso di resezione pelvica maggiore, l’uso del VRAM su base inferiore omolaterale è stato associato ad un alto tasso di complicanze (62,5%). Ciò può essere dovuto alla dissezione vicino al peduncolo che aumenta il rischio di lesioni o compressione dei vasi. L’uso del lembo VRAM controlaterale nella serie ha mostrato complicanze legate al lembo molto più basse. Buchel et al. hanno pubblicato una grande serie di VRAM utilizzati nella ricostruzione pelvica (area perineale), dove si dimostra che il lembo è affidabile, con minime complicazioni legate al lembo e morbilità del sito donatore.

Il lembo muscolocutaneo del gluteo massimo è ben descritto e mostra un approvvigionamento vascolare affidabile sulla base delle arterie glutee. La nuova versione di questo lembo include il lembo fasciocutaneo attraverso i suoi perforatori. Nella ricostruzione pelvica, la massa del muscolo è spesso necessaria, il che fa sì che il tipo muscolocutaneo tradizionale sia una scelta preferenziale. Bisogna tenerlo a mente se si considera l’uso di questo lembo quando i vasi iliaci interni sono sacrificati, poiché la perfusione può essere compromessa. Ci sono un paio di modi per migliorare la sopravvivenza del lembo, sia sollevandolo come lembo libero come nel nostro caso, o preservando l’origine sacrale del gluteo massimo.

Il lembo miocutaneo Latissimus Dorsi “inverso” è stato utilizzato da Muramatsu et al. per coprire e riempire lo spazio morto nella parte posteriore della pelvi. Questo si basa sull’apporto di sangue secondario al muscolo latissimus dorsi, la cui presenza e localizzazione è stata riportata in uno studio anatomico da Stevenson et al. Ci sono tre grandi perforatori originati dal nono, decimo e undicesimo vaso intercostale situati a cinque centimetri dalla linea mediana. La limitazione di questo lembo inverso è quella della sua portata e la dimensione della paletta di pelle.

5. Conclusioni

La resezione pelvica massiva è una procedura con una notevole morbilità e pone delle sfide ai chirurghi oncologi e ricostruttivi. Una valutazione attenta e modalità di imaging appropriate dovrebbero essere utilizzate come parte della pianificazione preoperatoria combinata tra i chirurghi. Sulla base delle nostre esperienze e della letteratura precedente, queste procedure sono associate a molta morbilità e complicazioni. L’opzione migliore per ricostruire il difetto dovrebbe essere concentrata sull’utilizzo del tessuto della parte amputata, se possibile, per ridurre al minimo la morbilità del donatore. Come abbiamo dimostrato, sono disponibili molteplici opzioni per il sollevamento dei lembi. Potrebbe essere peduncolato o lembo libero, la pelle potrebbe essere attaccata o isolata, e il muscolo potrebbe essere incorporato o potrebbe essere lasciato per essere basato solo sui perforatori della pelle. Sono necessarie discussioni approfondite con il paziente e i parenti stretti, poiché questo avrà un impatto sul loro stile di vita, sull’immagine del corpo e sulla psicologia. L’emipelvectomia esterna può offrire una possibilità di palliazione e possibilmente di cura quando le opzioni chirurgiche minori sono state esaurite.

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