Sinonimo: restrizione della crescita fetale

Definizione

La restrizione della crescita intrauterina (IUGR) è una condizione in cui la crescita di un bambino rallenta o cessa quando è nell’utero.

Fa parte di un gruppo più ampio – i feti piccoli per l’età gestazionale (SGA) – che include i feti che non hanno raggiunto il loro potenziale di crescita e i feti che sono costituzionalmente piccoli.

I termini IUGR e SGA sono spesso usati come sinonimi. Tuttavia, c’è una differenza di significato:

• La definizione SGA si basa sulla valutazione trasversale (sia prenatale che postnatale) e questo termine è stato utilizzato per quei neonati il cui peso alla nascita è inferiore al 10° percentile per quella particolare età gestazionale o due deviazioni standard al di sotto delle norme della popolazione sui grafici di crescita. La definizione considera solo il peso alla nascita senza alcuna considerazione della crescita in-utero e delle caratteristiche fisiche alla nascita.
• IUGR è una definizione clinica e si applica ai neonati nati con caratteristiche cliniche di malnutrizione e restrizione della crescita in-utero, indipendentemente dal loro percentile di peso alla nascita.

Un bambino può non essere SGA ma può ancora essere considerato IUGR se ha caratteristiche di restrizione della crescita in-utero e malnutrizione al momento della nascita. Pertanto, i neonati con un peso alla nascita inferiore al 10° percentile saranno SGA ma non IUGR se non ci sono caratteristiche di malnutrizione. Un neonato con un peso alla nascita superiore al 10° percentile sarà un IUGR nonostante non sia SGA, se i neonati hanno caratteristiche di malnutrizione alla nascita.

Circa il 50-70% dei feti con un peso alla nascita inferiore al decimo centile per l’età gestazionale sono costituzionalmente piccoli. Più basso è il centile per la definizione di SGA, maggiore è la probabilità di IUGR.

Eziologia

IUGR è il risultato comune di fattori materni, placentari, fetali o genetici. Diversi fattori materni come l’età della madre, l’intervallo tra le gravidanze (meno di 6 mesi o 120 mesi o più), la salute materna, le abitudini comportamentali e l’infezione materna influenzano la crescita del feto e sono responsabili di causare la IUGR.

Ogni disallineamento tra la fornitura di nutrienti da parte della placenta e la domanda del feto porta anche alla IUGR. Malformazioni fetali, errori congeniti del metabolismo e anomalie cromosomiche sono responsabili della IUGR in alcuni casi.

L’incidenza della IUGR è sei volte più alta nei paesi sottosviluppati o in via di sviluppo rispetto a quella dei paesi sviluppati.

• Fattori materni:
• Età materna (meno di 16 anni o più di 35 anni).
• Basso stato socio-economico.
• Parità (nessuna o più di cinque nascite).
• Intervallo di gravidanza inferiore a 6 mesi o un intervallo di 120 mesi o più).
• Precedente parto di un neonato SGA.
• Abuso di sostanze materne (fumo, alcol, droghe illecite come la marijuana o cocaina).
• Maternità di farmaci (es. warfarin, steroidi, anticonvulsivanti, antineoplastici, antimetaboliti e antagonisti dell’acido folico).
• BMI pre-gravidanza della madre inferiore a 20, peso inferiore a 45 kg o superiore a 75 kg.
• Tecnologie riproduttive assistite.
• Gravidanza: lavoro fisico da moderato a pesante, grave inedia materna, scarso aumento di peso, alta quota e ipossia materna, scarsa assistenza medica.
• Disordini medici materni – per esempio, asma, cardiopatia congenita cianotica, disturbi ipertensivi, pre-eclampsia, diabete associato a vasculopatia, malattia renale cronica, lupus eritematoso sistemico, sindrome antifosfolipidica, malattia falciforme; trombofilia acquisita – per esempio, anticorpi anti-cardiolipina e lupus anticoagulante.
• Infezione materna e infestazioni parassitarie: Sindrome TORCH (= toxoplasmosi, altro, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex), malaria, tubercolosi, infezioni del tratto urinario e vaginosi batterica).
• Fattori fetali:
• Anomalie cromosomiche – es. trisomie 13, 18, o 21, delezioni autosomiche, triploidia, cromosomi ad anello e disomia uniparentale.
• Sindromi genetiche – es. sindrome di Russell-Silver, sindrome di Rubinstein-Taybi, sindrome di Dubowitz, sindrome di Seckel, sindrome di Fanconi.
• Anomalie congenite importanti – per esempio, fistola tracheo-esofagea, cardiopatia congenita, ernia diaframmatica congenita, difetti della parete addominale (omphalocele o gastroschisi), difetto del tubo neurale (per esempio, anencefalia), malformazione anorettale.
• Gestazione multipla.
• Infezioni congenite (sindrome TORCH, malaria, infezione HIV congenita, sifilide).
• Disordini metabolici – es. lipodistrofia congenita, galattosemia, gangliosidosi generalizzata tipo I, ipofosfatasia, fetale fenilchetonuria.
• Fattori placentari – per esempio, disfunzione placentare (compresa la pre-eclampsia), rottura della placenta.
• Fattori genetici: geni placentari, geni materni, geni fetali.

Classificazione

Ci sono prevalentemente tre tipi di IUGR: IUGR asimmetrica (bambini malnutriti), IUGR simmetrica (SGA ipoplastica) e IUGR mista.

IUGR simmetrica

• Cause di IUGR all’inizio della gravidanza.
• Scansione prenatale: circonferenza della testa, circonferenza addominale, diametro biparietale e lunghezza del feto tutti proporzionalmente ridotti.
• Peso postnatale, lunghezza e circonferenza della testa tutti ridotti.
• Caratteristiche di malnutrizione meno pronunciate ma prognosi relativamente povera.

IUGR asimmetrico

• Cause di IUGR più tardi nella gravidanza.
• Scansione antenatale: circonferenza addominale diminuita; diametro biparietale, circonferenza della testa e lunghezza del femore tutti normali.
• Postnatale: riduzione del peso; lunghezza e circonferenza della testa normali (crescita senza cervello).
• Caratteristiche di malnutrizione più pronunciate ma prognosi relativamente buona.

IUGR misto

• Risulta quando la IUGR iniziale è influenzata ulteriormente da cause placentari nella gravidanza tardiva.
• I neonati colpiti hanno caratteristiche cliniche di IUGR simmetrica e asimmetrica alla nascita.

Diagnosticare un feto piccolo per l’età gestazionale e il ritardo di crescita fetale

• La circonferenza addominale fetale (AC) o il peso fetale stimato (EFW) 10° centile possono essere usati per diagnosticare un feto SGA. L’uso di un riferimento personalizzato del peso fetale può migliorare la previsione di un neonato SGA e l’esito perinatale.
• Quando si utilizzano due misurazioni di AC o EFW per stimare la velocità di crescita, dovrebbero essere distanziate di almeno tre settimane per minimizzare i tassi di falso positivo per la diagnosi di IUGR.
• Qualora l’AC fetale o l’EFW sia <10° centile o vi sia evidenza di una ridotta velocità di crescita, alle donne deve essere offerta una valutazione seriale delle dimensioni fetali e una scansione Doppler dell’arteria ombelicale.

Valutazione

In una popolazione ad alto rischio, l’uso della scansione Doppler dell’arteria ombelicale ha dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità perinatale. Vedere l’articolo separato “Small for Gestational Age Babies” per ulteriori informazioni sulla valutazione, le indagini e la gestione.

Il ricovero precoce è raccomandato nelle donne in travaglio spontaneo con un feto SGA, al fine di avviare il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale.

Complicanze

I neonati SGA sono soggetti a varie complicazioni dopo la nascita – per esempio, asfissia perinatale, aspirazione di meconio, ipertensione polmonare persistente, ipotermia, ipoglicemia, iperglicemia, ipocalcemia, policitemia, ittero, difficoltà di alimentazione, intolleranza all’alimentazione, enterocolite necrotizzante, sepsi tardiva, emorragia polmonare.

I neonati con IUGR a lungo termine

sono inclini ad avere una scarsa crescita e risultati di neurosviluppo quando raggiungono l’età scolare e l’età adulta. I problemi del neurosviluppo includono:

• Punteggi più bassi nei test cognitivi.
• Difficoltà di apprendimento generali e specifiche: difficoltà nelle scuole o che richiedono un’educazione speciale; bassa competenza sociale; scarso rendimento scolastico; livelli più bassi di intelligenza.
• Paralisi cerebrale, disfunzioni motorie grossolane e neurologiche minori.
• Problemi comportamentali: comportamento iperattivo, disturbo da deficit di attenzione e iperattività.
• Poco rendimento percettivo, scarsa percezione visuo-motoria.
• Sono anche più suscettibili di sviluppare malattie da adulti nell’infanzia e nell’adolescenza – per esempio, diabete, ipertensione, obesità, sindrome metabolica, malattia coronarica.

Vedi l’articolo separato Problemi nei bambini piccoli per ulteriori informazioni.

Prognosi

I neonati IUGR sono inclini a complicazioni dopo la nascita, tra cui asfissia perinatale, aspirazione di meconio, persistente ipertensione polmonare, ipotermia, ipoglicemia, iperglicemia, ipocalcemia, policitemia, ittero, difficoltà di alimentazione, intolleranza alimentare, enterocolite necrotizzante, sepsi tardiva ed emorragia polmonare.

C’è anche un aumento del rischio di anomalie neurocomportamentali, scarsa crescita e maggiore suscettibilità alle malattie dell’età adulta nell’infanzia e nell’adolescenza, tra cui obesità, sindrome metabolica, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari.

Vedi l’articolo separato Problemi nei bambini piccoli per ulteriori informazioni.

Prevenzione dei feti/neonati piccoli per l’età gestazionale

• Gli agenti antiaggreganti possono essere efficaci nel prevenire la SGA nelle donne ad alto rischio di pre-eclampsia, sebbene la dimensione dell’effetto sia piccola.
• Nelle donne ad alto rischio di pre-eclampsia, gli agenti antipiastrinici dovrebbero essere iniziati a, o prima di, 16 settimane di gravidanza.
• Non ci sono prove coerenti che la modifica della dieta, il progesterone o il calcio prevengano la SGA.
• Gli interventi per promuovere la cessazione del fumo possono prevenire la SGA e dovrebbero essere offerti a tutte le donne incinte che fumano.
• La terapia antitrombotica sembra essere una terapia promettente per prevenire la SGA nelle donne ad alto rischio. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti, soprattutto per quanto riguarda gli effetti avversi gravi, per raccomandarne l’uso.