Like a sudden forest fire with no traceable origin, depression often flares up for no apparent reason. A volte, però, si può identificare un catalizzatore, il fulmine che ha fatto scoccare la scintilla. Di per sé, nessuna singola disgrazia può spiegare completamente perché e come qualcuno sviluppi la depressione, e la depressione a volte sorge e persiste in gran parte a prescindere da eventi o circostanze esterne alla mente. Ma alcune esperienze dolorose – come la morte di una persona cara, il divorzio e la disoccupazione improvvisa – possono innescare episodi individuali di depressione, specialmente la prima incidenza.
Per molto tempo psichiatri e psicologi hanno raggruppato tali fattori scatenanti sotto termini piuttosto vaghi, tra cui “gravi fattori di stress psicosociale” ed “eventi di vita stressanti”. Negli ultimi anni, tuttavia, alcuni ricercatori hanno esaminato più attentamente i diversi tipi di eventi che provocano un episodio depressivo. La prova che hanno raccolto finora sostiene una comprensione più sfumata di come lo stress interagisce con la suscettibilità individuale alla depressione, quanto rapidamente la depressione segue diversi tipi di stress, e come meglio trattare la depressione in queste varie situazioni.
L’attuale guida per gli psichiatri, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali IV (DSM-IV), definisce un episodio depressivo maggiore come almeno cinque sintomi caratteristici della depressione che persistono due settimane o più. I sintomi includono basso umore ed energia, insonnia, sentimenti di inutilità, diminuzione del piacere nelle attività quotidiane e cambiamenti di peso; per soddisfare i criteri per una diagnosi, i sintomi devono interferire con il lavoro o la vita sociale.
La tassonomia degli eventi che precipitano un episodio depressivo maggiore è vasta e diversa. Alcune persone diventano depresse dopo aver appreso di avere una grave malattia, dopo che un disastro naturale distrugge le loro case o quando non riescono a raggiungere obiettivi importanti. La depressione è anche prevalente tra coloro che sono sopravvissuti a stupri e guerre. La causa più comune della depressione è la perdita, che assume molte forme diverse, tra cui la sfortuna economica, la disoccupazione inaspettata e la perdita di beni cari. Secondo grandi indagini, circa il 44% degli episodi depressivi sono preceduti da una “perdita interpersonale”, come la morte di una persona cara, il divorzio, la fine di una relazione romantica o il fatto che un caro amico si sia trasferito in un’altra parte del paese. In altre parole, una connessione interrotta con un’altra persona probabilmente scatena più depressione di qualsiasi altro tipo di esperienza dolorosa.
Un evento che catalizza un episodio depressivo non deve essere catastrofico – a volte quello che sembra uno stress lieve o una perdita minore per la maggior parte delle persone è sufficiente a far precipitare qualcuno in una torbida miseria che si rifiuta di svanire. Tutto dipende dalla vulnerabilità di un individuo alla depressione, che è determinata da una complessa interazione di molti fattori diversi, tra cui: fonti di stress nella propria vita; storia familiare di malattia mentale; stile cognitivo, cioè i modelli di pensiero unici per un individuo; e fattori psicosociali, come le avversità nella prima infanzia e la presenza o assenza di parenti e amici premurosi. Qualcuno con bassa vulnerabilità e nessun precedente episodio depressivo può sopravvivere a un uragano devastante o emergere da un periodo di dolore dopo la morte di un fratello senza aver mai sperimentato una vera depressione. Al contrario, qualcuno ad alto rischio di depressione con poco supporto sociale potrebbe cadere nelle profondità della disperazione per mesi dopo che una storia d’amore in erba appassisce e appassisce.
Kenneth Kendler della Virginia Commonwealth University e altri ricercatori hanno sostenuto che le persone ad alto rischio di depressione sono “pre-accese” – potrebbe non essere necessario molto per accendere il loro primo episodio depressivo e, da allora in poi, sono sempre più suscettibili di attacchi spontanei di depressione non innescati da qualsiasi evento specifico. Una scintilla più grande – o un maggior numero di piccole scintille – è necessaria per accendere la depressione nelle persone il cui rischio è più basso, e qualsiasi ricaduta è più probabile che sia legata a una particolare perdita o esperienza stressante, piuttosto che infiammarsi da soli.
Un esempio di come lo stress interagisce con suscettibilità individuale alla depressione viene da una recente ricerca di George Slavich della University of California, Los Angeles, e i suoi colleghi. Tra 100 persone a cui era stato diagnosticato un disturbo depressivo maggiore, coloro che avevano sperimentato maggiori avversità nella loro infanzia e che avevano una storia più lunga di depressione avevano maggiori probabilità di avere avuto episodi di depressione innescati da forme relativamente minori di perdita. Le esperienze passate avevano abbassato la loro soglia di depressione o, come potrebbe dire Kendler, pre-accese le loro menti – le braci della depressione erano ancora calde. Slavich e i suoi colleghi ipotizzano che le persone che perdono presto relazioni importanti – attraverso la morte di un genitore, per esempio – possono diventare particolarmente sensibili anche a piccole perdite in futuro, soprattutto perdite interpersonali.
Slavich ha anche scoperto che il rifiuto deliberato di una persona da un’altra – una forma di perdita interpersonale nota come “rifiuto mirato” – è un catalizzatore particolarmente potente della depressione. In uno studio, lui e i suoi colleghi hanno intervistato 27 persone a cui era stato diagnosticato un disturbo depressivo maggiore. Dodici dei 16 partecipanti (75 per cento) che avevano sperimentato un rifiuto mirato hanno sviluppato la depressione entro 30 giorni; solo tre degli 11 intervistati (27 per cento) che non erano stati attivamente respinti sono diventati depressi così rapidamente. Nel complesso, l’insorgenza della depressione è stata tre volte più veloce dopo un rifiuto mirato rispetto ad altre forme di perdita. I ricercatori notano che il rifiuto da parte di una persona spesso comporta un’esclusione più sottile da parte di molti altri, un fenomeno che chiamano riverbero del rifiuto: se il tuo capo ti licenzia, probabilmente perderai i contatti con molti dei tuoi compagni di lavoro; se il tuo partner termina unilateralmente una relazione romantica, potresti perdere alcuni amici comuni.
La nuova comprensione di quanto rapidamente la perdita interpersonale può innescare la depressione in alcune persone vulnerabili si riflette in un recente cambiamento del DSM. La versione attuale, il DSM-IV, stabilisce che qualcuno che ha recentemente perso una persona cara non dovrebbe essere diagnosticato con un episodio depressivo maggiore a meno che i suoi sintomi depressivi persistano più di due mesi. Se i sintomi non sono durati così a lungo, il ragionamento va, allora la persona è molto probabilmente in lutto – una risposta tipica e spesso transitoria – piuttosto che soffrire di depressione. Il DSM-5, che sarà pubblicato questo maggio, elimina questo avvertimento, permettendo a qualcuno di essere diagnosticato con la depressione due settimane dopo la morte di una persona cara. Include alcune note a piè di pagina che distinguono la depressione dal dolore, tuttavia. Mentre la depressione è di solito costante, il dolore è più probabile che rifluisca in onde e di solito non invoca i sentimenti di inutilità e bassa autostima che sono così caratteristici della depressione. Le persone in lutto desiderano ricongiungersi con qualcuno che hanno amato; i depressi spesso credono di non essere amabili.
La revisione del DSM è emersa da nuovi studi che confermano che il lutto è una delle forme più devastanti di perdita interpersonale e talvolta scatena un vero e proprio episodio depressivo insieme al lutto. Gli studi hanno anche dimostrato che le persone che sono sia in lutto che depresse beneficiano della terapia e degli antidepressivi.
In un esperimento condotto in California, per esempio, 22 adulti che avevano perso il loro coniuge nelle precedenti sei-otto settimane e successivamente hanno soddisfatto i criteri del DSM-IV per un episodio depressivo maggiore si sono offerti di prendere una dose giornaliera di bupropione, un antidepressivo comunemente prescritto, noto anche con il suo nome commerciale, Wellbutrin. Il dolore e la depressione hanno risposto in modo diverso al trattamento, suggerendo che i volontari stavano effettivamente vivendo entrambi contemporaneamente: la maggior parte delle persone ha mostrato una diminuzione dei sintomi della depressione, ma non del dolore. Infatti, alcune persone hanno scoperto che, man mano che la nebbia della depressione si sollevava, erano in grado di elaborare correttamente il lutto e affrontare il fatto che il loro coniuge non c’era più. Sidney Zisook della U.C. San Diego, che ha condotto lo studio con i suoi colleghi, avverte che si tratta di uno studio piccolo e non controllato, il che significa che i volontari trattati non sono stati direttamente confrontati con un gruppo simile di persone che non hanno ricevuto farmaci. Lo studio è stato anche sponsorizzato da una società farmaceutica, GlaxoSmithKline, per la quale Zisook è stato un consulente.
Quando un paziente mostra sintomi di depressione subito dopo una perdita – sia la morte di un coniuge o una storia d’amore fallita – i medici devono affrontare un dilemma: devono determinare se il paziente si sta dirigendo verso o ha già sviluppato una vera depressione o, invece, se il paziente sta passando attraverso una fase di dolore tipico. Ponderare fattori come i cambiamenti nell’autostima e la storia familiare di malattia mentale può aiutare i medici a fare una valutazione informata in molti casi, ma alcune situazioni sono più ambigue. La psichiatria non ha una cartina di tornasole universale per la depressione. Richard Friedman del Weill Cornell Medical College e altri psichiatri hanno sostenuto che i cambiamenti nel DSM-5 scoraggeranno i medici dal considerare attentamente la differenza tra dolore e depressione, incoraggiando così un eccesso di farmaci. In linea con il DSM-IV, essi sostengono un periodo di vigile attesa per almeno due mesi dopo che un paziente ha perso una persona cara prima di diagnosticare la depressione. “Non c’è niente da perdere aspettando”, dice Friedman. “C’è probabilmente una piccola frazione di persone ad alto rischio di sviluppare rapidamente la depressione dopo un lutto e avranno una storia nota di depressione.”
Zisook riconosce che l’esclusione del lutto nel DSM-5 aiuterà solo un piccolo segmento della popolazione. Quando si tratta un paziente vulnerabile con una storia di depressione, tuttavia, un medico può avere bisogno di agire rapidamente per evitare che il lutto scateni un altro episodio depressivo maggiore. Questo è ciò che il DSM-5 permette. Zisook pensa anche che il DSM-IV abbia confuso molti clinici implicando che il lutto non dura più di due mesi. Al contrario, dice Zisook, il dolore può durare tutta la vita. Egli sottolinea inoltre che gli antidepressivi non sono l’unica o necessariamente la migliore opzione per le persone che sono sia depresse che in lutto. La terapia del dialogo e la terapia cognitiva comportamentale – che comporta il riconoscimento e il cambiamento dei modelli di pensiero disadattivi – funzionano altrettanto bene.
Trattamenti più efficaci richiederanno probabilmente una comprensione molto più chiara di esattamente ciò che accade nel cervello e nel corpo durante la depressione. Come con la maggior parte dei disturbi mentali, la biologia sottostante la depressione rimane nebulosa, ma progetti come il National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria stanno facendo progressi impressionanti. Per ora, anche se non possiamo essere in grado di governare tutti i fattori genetici e sociali che accendono le nostre menti, possiamo imparare a contenere le scintille che la vita ci lancia. “Alla fine della giornata, non sono solo gli eventi stressanti a provocare la depressione”, dice Slavich. “Si tratta delle differenze nel modo in cui il nostro cervello interpreta questi tipi di eventi. Tutto lo stress che sperimentiamo si traduce nei tipi di processi biologici e cognitivi che fanno precipitare la depressione. Alcune persone ci ruminano sopra e altre no. Alcune persone potrebbero non sviluppare mai la depressione, non importa quanto male siano state respinte. Questo è il lato positivo: anche se non possiamo sempre controllare se qualcuno muore o se la nostra ragazza ci lascia, possiamo cercare di controllare come ci pensiamo e come lo affrontiamo”.