Introduzione
Le lesioni al nervo alveolare inferiore (IAN) possono essere causate da trazione del nervo, trauma, posizionamento di viti ossee, o taglio da strumenti durante procedure chirurgiche.1 Per evitare lesioni iatrogene allo IAN, è necessario considerare il corso, la forma, la curva e la direzione del canale mandibolare, e i danni possono causare parestesia e lesioni vascolari, sanguinamento o ematoma.1-3 A volte, il decorso del canale mandibolare (MC) è vicino alle radici dei denti o al bordo inferiore della mandibola,4 e sono state descritte variazioni anatomiche o di traiettoria del MC.3-5 Anche se i libri di testo non forniscono una descrizione dettagliata del decorso del MC, è stato riportato che i fasci nervosi e vascolari possono essere vicini alla corteccia buccale. È stato riferito che il 7% dei MC sono in contatto con la corteccia buccale della mandibola.6 Lo scopo di questo case report è di illustrare un insolito MC con una traiettoria atipica alla corteccia buccale della mandibola attraverso un esame di tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT).
Rapporto del caso
Una paziente di 45 anni, di sesso femminile caucasica, è stata sottoposta a un esame CBCT per valutare le condizioni dell’osso mascellare prima dell’intervento di inserimento dell’impianto dentale. La scansione è stata eseguita utilizzando un dispositivo i-CAT Classic t con dimensione del voxel 8cm×0.3×20s di protocollo di scansione. Durante la valutazione delle immagini tomografiche utilizzando il software i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA), è stata osservata una fenestrazione IAN atipica nella superficie buccale destra della mandibola vicino al terzo molare, con 4,5 mm di estensione (Fig. 1). Questa variazione anatomica non è stata osservata sul lato sinistro. Questa fenestrazione IAN era una variazione della traiettoria MC sulla superficie buccale della mandibola. Non c’era evidenza tomografica di una biforcazione MC, nessun processo patologico, e una esodontia 10 anni fa. Non c’era nessun’altra alterazione tomografica.
Vista parasagittale (a), vista assiale (b), e vista sagittale (c) della fenestrazione del canale mandibolare sul lato destro della mandibola.
La ricostruzione tridimensionale è stata prodotta con InVivo (Dental Anatomage, Version 5.1.10) per illustrare e migliorare l’osservazione del MC e delle strutture adiacenti (Fig. 2).
Confronto tra il lato destro (a) e il lato sinistro (b) della mandibola in una ricostruzione 3D.
Discussione
Per ridurre le complicazioni legate alle lesioni IAN, si deve considerare una valutazione delle pre-radiografie e degli esami tomografici per localizzare le strutture anatomiche e la loro variazione nella zona chirurgica.1,6 Clinicamente, questo tipo di variazione è importante perché molte procedure invasive vengono eseguite in quest’area, come l’inserimento di impianti, la chirurgia ortognatica, le estrazioni dentali e le osteotomie. La conoscenza della variazione MC previene le lesioni al fascio neuromuscolare alveolare inferiore, che potrebbe causare un neuroma traumatico, parestesia o sanguinamento.7,8 Pertanto, se la fenestrazione IAN non è identificata può essere una vera preoccupazione durante gli interventi chirurgici orali e il periodo postoperatorio.
È stato dimostrato che è più facile stimare la posizione MC secondo la corteccia con la tomografia computerizzata (TC) rispetto alla radiografia panoramica, soprattutto perché le radiografie convenzionali non informano sullo spessore o la posizione delle strutture anatomiche in direzione buccolinguale.2,6 Altrimenti, le immagini 3D permettono di valutare la superficie, la forma, le misure e l’ingrandimento delle strutture anatomiche,6,8 ma lo studio delle misure e delle dimensioni della MC non è ben standardizzato, e ci sono molte metodologie per ottenere le misure.9 Le principali preoccupazioni riguardanti la CBCT, la CT e altre modalità di esame 3D sono la quantità di radiazioni e il costo elevato.2 La variazione anatomica associata alla MC può causare complicazioni durante gli interventi chirurgici, ma l’uso di nuove tecnologie, come la CBCT, permette di pianificare e smascherare queste strutture non comuni.
Il canale mandibolare è descritto come una zona radiolucida ben definita limitata da confini radiopachi. La definizione dei bordi radiopachi dipende dalla corticazione e da variabili come l’età, la regione mandibolare e le procedure chirurgiche.2,10 Nessuna relazione è stata trovata tra la corticazione del MC nelle radiografie panoramiche e la vicinanza alla corteccia buccolinguale mandibolare.6
Per Ylikontiola, il MC è posizionato vicino alla corteccia linguale perché è stato osservato che lo spessore medio tra il MC e la corteccia linguale nella zona posteriore era di 0,6mm e tra il MC e la corteccia buccale era di 2,5mm. In uno studio cadaverico, è stato osservato che il MC è vicino alla corteccia buccale nei rami mandibolari sottili, ma i fasci vascolari e nervosi possono essere vicini alla corteccia buccale nei casi di rami larghi e spessi.6 Secondo Balaji et al., lo spessore della corteccia buccale mandibolare è minore a livello del secondo molare, sotto l’influenza del muscolo massetere.2 Nessuna differenza significativa è stata trovata nella distanza del MC e del margine corticale buccale della mandibola tra i pazienti con o senza prognatismo.9 La distanza media del MC e della corteccia buccale è stata anche descritta come crescente in direzione posteriore a anteriore.1 Questi risultati sono in accordo che nella regione posteriore lo spessore dell’area tra il MC e la corteccia buccale è minore nella zona posteriore mandibolare. Tuttavia, è stato anche trovato che il MC decorre nell’area mandibolare posteriore vicino alla superficie linguale e si dirige verso l’area anteriore legata alla superficie buccale.10
Per evidenziare quanto sia poco comune la fenestrazione buccale del CM, uno studio che ha esaminato 250 esami CBCT allo scopo di riportare variazioni anatomiche mandibolari non ha trovato alcuna fenestrazione.11 Un altro studio ha cercato di determinare se l’età/sesso poteva essere correlato con la traiettoria dello IAN o con la presenza di foraminas, ma è stato dimostrato che entrambi si verificano senza alcuna influenza dell’età/sesso.12
In un caso riportato da Tolentino et al.,5 una donna di 49 anni ha presentato una fenestrazione situata nella regione canina sul lato sinistro e un’altra sul lato destro vicino alla regione del terzo molare. L’estensione della fenestrazione era di 6 mm nella zona posteriore e di 4 mm nella regione anteriore. Entrambi sono stati possibili da osservare nella vista assiale e in un rendering di volume. Qualsiasi complicazione era legata a queste variazioni anatomiche.5 Simile ai nostri risultati, sono stati riportati due casi clinici con fenestrazione nella zona posteriore, entrambi in una valutazione dell’esame CBCT per il posizionamento dell’impianto dentale.8 Un caso è stato trovato in una donna di 58 anni, situato nel corpo mandibolare sinistro, mentre l’altro era in un uomo di 68 anni billateralmente anche nel corpo mandibolare.8
Un caso di fenestrazione buccale era associato ad un processo patologico in una paziente di 20 anni con microssomia emifacciale unilaterale del lato sinistro. Nelle immagini ortopantomografiche e 3D, il MC e il forame mentale erano assenti. Durante una procedura chirurgica intraorale, un fascio neurovascolare è stato osservato nell’aspetto laterale posteriore della mandibola sul lato interessato.7
Come Tolentino et al. e Oliveira et al., non possiamo affermare se lo IAN era esposto o era coperto dal periostio. Inoltre, bisogna considerare che un sottile strato osseo non può essere osservato negli esami CBCT, ma esiste ancora clinicamente. Tolentino et al.5 hanno trovato una fenestrazione bilaterale, e Oliveira et al. hanno trovato due casi, uno unilaterale e l’altro bilaterale.8 La maggior parte dei casi sono stati trovati in pazienti di sesso femminile e di mezza età. Solo uno era associato ad un processo patologico, e tutti erano reperti anatomici.5,7,8
Conclusione
Lo spessore della corteccia buccale è minore nella regione posteriore della mandibola, ma i casi di fenestrazione MC sono estremamente rari. La posizione buccolinguale del MC e le sue misure sono meglio valutate dagli esami CBCT e CT, dimostrando la responsabilità dei dentisti di localizzarlo ed evitare possibili lesioni IAN durante le procedure chirurgiche. Inoltre, sono necessari più studi osservazionali o anche case report per affermare l’inclinazione della fenestrazione del CM nel genere femminile.
Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questo studio.
Confidenzialità dei dati
Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti.
Diritto alla privacy e consenso informato
Gli autori dichiarano che nessun dato dei pazienti appare in questo articolo.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.