Non c’è dubbio che i lettori di JGIM abbiano sentito un clinico esclamare, dopo aver partecipato a un codice o aver assistito alla sofferenza di un paziente rianimato, “dovrei tatuarmi il DNR sul petto! Per quegli individui che desiderano fortemente di non essere rianimati, l’idea del tatuaggio è attraente. Per sua natura, un tatuaggio implica una preferenza contro la rianimazione così forte che la persona ha inciso l’immagine sul suo corpo. Il tatuaggio è inseparabile dal corpo. A differenza dei documenti Do Not Resuscitate (DNR) o dei braccialetti di allerta medica, non può essere mal riposto, facilmente rimosso o perso. È improbabile che i soccorritori di emergenza non vedano un tatuaggio DNR sul petto prima di tentare la rianimazione.

Nella misura in cui dovremmo trovare il modo di rispettare le preferenze profondamente radicate delle persone di non essere rianimate, siamo d’accordo con il sentimento, se non con il metodo. I medici sono moralmente e legalmente obbligati a rispettare le preferenze dei pazienti di rinunciare a trattamenti che mantengono in vita.1 La nozione di tatuaggio deriva in parte dalla paura che tali scelte non siano rispettate. Questa paura ha una base nella realtà – nello Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT), i medici hanno compreso solo il 46% delle preferenze dei pazienti ricoverati e gravemente malati di rinunciare alla rianimazione cardiopolmonare (CPR).2 In interviste qualitative, i medici di emergenza hanno descritto il disagio emotivo e morale causato dal rianimare un paziente, solo per apprendere in seguito che il paziente aveva un documento legale, firmato, Do Not Resuscitate che non era accessibile nel dipartimento di emergenza.3

Tatuare effettivamente il DNR sul proprio petto è intuitivamente attraente, ma difettoso come politica. I soccorritori di emergenza e i medici nelle strutture sanitarie non sono obbligati a rispettare un tatuaggio DNR. Per un paziente reattivo, come nella storia di Cooper e Aronowitz in questo numero di JGIM,4 un tatuaggio dovrebbe provocare una conversazione sugli obiettivi, i valori e le preferenze del paziente. Per un paziente non responsivo, un tatuaggio potrebbe provocare la ricerca di un documento legalmente vincolante, come un ordine del medico per il trattamento di sostegno della vita (POLST) o un ordine DNR pre-ospedaliero sancito a livello locale – se c’è tempo. Ma in un arresto cardiopolmonare, in assenza di tale documentazione ufficiale, l’operatore di emergenza o il medico che risponde dovrebbe procedere con un tentativo di rianimazione.

Imprimendo le lettere DNR sul proprio corpo, una persona che si fa un tatuaggio potrebbe voler aumentare la certezza che la sua decisione sarà rispettata. Paradossalmente, tuttavia, tale tatuaggio può esacerbare l’incertezza dei soccorritori in un momento critico. I moduli legalmente sanciti, come il POLST, esistono per una ragione: forniscono certezza ai soccorritori di emergenza che devono essere decisivi nel tentare o rinunciare a un tentativo di rianimazione. Un tatuaggio DNR, tuttavia, può causare confusione proprio nel momento in cui la certezza è necessaria. In primo luogo, il suo significato può essere ambiguo. Il soccorritore di emergenza può chiedersi: le lettere stanno per Do Not Resuscitate? O Dipartimento delle risorse naturali? O le iniziali di qualcuno? Secondo, il tatuaggio potrebbe non essere il risultato di una decisione ponderata di rinunciare alla rianimazione. Gli errori di interpretazione possono avere conseguenze di vita o di morte. Il tatuaggio nel caso presentato da Cooper e Aronowitz era il risultato di un gioco di bevute mal concepito, non una dichiarazione di una convinzione profondamente radicata. Le preferenze del paziente erano in realtà per un tentativo di rianimazione. In terzo luogo, un ordine DNR deve essere legalmente riconosciuto al fine di fornire un porto sicuro legale per i primi soccorritori che lo attuano. In questo caso, se il personale di emergenza avesse negato la rianimazione, potrebbe essere legalmente responsabile per un’errata interpretazione del tatuaggio.

Infine, gli ordini DNR, come tutti gli ordini medici, devono essere reversibili. Se i pazienti sono permanentemente impegnati nelle preferenze espresse in un determinato momento, possono essere riluttanti a esprimere qualsiasi interesse a rinunciare agli interventi. Gli studi documentano che una percentuale sostanziale di pazienti cambia idea sulle preferenze per i tentativi di rianimazione.5 Le circostanze cambiano e la letteratura suggerisce che le persone sottovalutano il loro potenziale di adattamento alla malattia e alla disabilità.6 Cambiare un modulo POLST o rimuovere un braccialetto DNR è abbastanza semplice e gratuito. Rimuovere un tatuaggio, al contrario, è un processo costoso e che richiede tempo. Una telefonata a una clinica per la rimozione dei tatuaggi di San Francisco suggerisce che la rimozione laser di un tatuaggio delle dimensioni della foto di Cooper e Aronowitz costerebbe nell’ordine di 150 dollari a sessione, con una media di 8-10 sessioni per tatuaggio, per un costo totale di circa 1.500 dollari.

Cosa possiamo imparare dall’immagine del DNR in questo caso? Diverse cose. Primo, i tatuaggi DNR, e altre forme di direttive anticipate non legalmente vincolanti, non sono affidabili. Secondo, per quegli individui che hanno forti preferenze contro la rianimazione, c’è bisogno di una forma di documentazione legalmente vincolante che sia inseparabile dal corpo. Dodici stati, tra cui la California e New York, riconoscono il modulo POLST come un ordine legalmente vincolante per rinunciare alla RCP e ad altre misure di rianimazione. Questi ordini si applicano in tutte le circostanze, anche fuori dall’ospedale, nelle strutture infermieristiche di abilità, nelle cliniche e negli ospedali. Le giurisdizioni locali possono avere i propri moduli DNR che sono legalmente riconosciuti. Per affrontare il problema degli ordini POLST che non sono disponibili per i soccorritori e i medici di emergenza, l’Oregon ha creato un registro in modo che quando non è possibile trovare il modulo fisico, i soccorritori di emergenza e i medici hanno accesso telefonico 24 ore su 24 alle informazioni POLST.7 In caso di arresto cardiopolmonare, tuttavia, i primi soccorritori devono dedicare immediata attenzione agli sforzi di rianimazione a meno che non vi siano prove inequivocabili che il paziente non voglia la RCP. Prendere tempo per accertare se il paziente ha un ordine POLST nel registro può diminuire la probabilità di una rianimazione di successo. È giusto che lo stato in cui il modulo POLST ha avuto origine guidi la prossima ondata di innovazione nella protezione delle scelte autonome degli individui di rinunciare a interventi di sostegno vitale.