DISCUSSIONE
Anche se la prima ECG di successo fu eseguita da Khawaja e Goldmann e Kozarek nel 1983, furono Beckingham et al. in una revisione completa a riferire sul drenaggio endoscopico delle pseudocisti nel 1997. Hanno concluso che l’ECG fornisce un approccio minimamente invasivo alla gestione delle pseudocisti con un successo simile e un tasso di recidiva rispetto al drenaggio chirurgico insieme a una minore morbilità legata alla procedura/anestesia. Hanno trovato che le pseudocisti che hanno uno spessore della parete <1 cm che si proietta nello stomaco/duodeno e quelle che comunicano con il dotto pancreatico principale erano adatte al trattamento endoscopico.
Molti pazienti avevano pseudocisti secondarie alla pancreatite cronica. Il confronto testa a testa tra il drenaggio endoscopico e quello chirurgico delle pseudocisti secondarie a pancreatite cronica è difficile perché i cambiamenti duttali in questi pazienti possono anche richiedere un trattamento insieme alla pseudocisti. La gestione chirurgica è considerata superiore e più definitiva rispetto al trattamento endoscopico per quanto riguarda il sollievo dal dolore e il tasso di recidiva in questi pazienti. La gestione recente delle pseudocisti pancreatiche si basa sulla differenziazione della pancreatite acuta da quella cronica e delle anomalie del dotto associate. Pertanto, abbiamo confrontato i pazienti con pseudocisti acuta in prossimità dello stomaco o del duodeno che erano suscettibili di entrambi i tipi di drenaggio in quanto il dotto è spesso normale in questo gruppo di pazienti.
La meta-analisi che confronta i risultati di endoscopica con drenaggio chirurgico per pseudocisti ha incluso solo cinque studi pubblicati finora. Di questi, tre sono retrospettivi e due sono studi prospettici. Tutti tranne uno studio di Melman et al. hanno mostrato risultati comparabili nel drenaggio chirurgico e endoscopico della cisti. Anche se questa analisi raccomanda il drenaggio endoscopico come approccio di prima linea nella pseudocisti, più della metà dei pazienti aveva una pseudocisti cronica. Nella nostra serie, più pazienti sono stati sottoposti a drenaggio endoscopico rispetto al drenaggio chirurgico (~2:1) simile a molte delle altre serie riportate.
In contrasto con lo studio di Varadarajulu et al. dove più pazienti avevano pseudocisti nel contesto della pancreatite cronica, abbiamo incluso pazienti con pseudocisti acuta solo. I pazienti nello studio randomizzato controllato (RCT) avevano bisogno di una pancreatografia retrograda endoscopica prima dell’intervento per la gestione dei cambiamenti strutturali del dotto pancreatico dovuti alla pancreatite cronica. Nel nostro studio, non abbiamo eseguito il pancreatogramma o lo stenting pancreatico perché avevamo escluso i pazienti con pseudocisti che complicano la pancreatite cronica.
È importante notare che i pazienti del gruppo chirurgico avevano una pseudocisti di dimensioni significativamente grandi con una maggiore incidenza di detriti necrotici all’interno della cisti e una conta leucocitaria elevata. Ciononostante, il drenaggio ha avuto successo in tutti i pazienti con un recupero senza problemi e senza alcun aumento del tasso di complicazioni. La cistogastrostomia è stata inizialmente eseguita con metodo aperto; tuttavia, l’approccio laparoscopico è stato utilizzato in casi recenti con un tasso di complicanze complessivo del 10% circa, suggerendo che il drenaggio chirurgico è un’opzione sicura. Johnson et al. hanno anche trovato il drenaggio endoscopico paragonabile al drenaggio chirurgico nella loro analisi retrospettiva per la gestione della pseudocisti. Tuttavia, la metà dei loro pazienti aveva pancreatite cronica e più del 50% dei pazienti sono stati sottoposti a procedure chirurgiche diverse dal drenaggio della pseudocisti.
Non c’era una differenza statisticamente significativa nel successo tecnico e nei drenaggi riusciti tra i due gruppi nel nostro studio, ma il successo complessivo era significativamente più alto nel gruppo chirurgico (20/20 vs. 27/35; P = 0.04). Ci sono stati quattro casi di fallimento tecnico nel gruppo ECG (3 perforazioni gastriche e 1 caso di filo guida scivolato). La valutazione dei pazienti che hanno avuto un fallimento tecnico ha rivelato che due pseudocisti erano situate nella regione della coda pancreatica e gli altri due avevano un’impressione endoscopica meno prominente. L’ecografia endoscopica per guidare la puntura e il drenaggio, che non è stata utilizzata nella maggior parte dei casi del nostro studio, potrebbe effettivamente migliorare il successo in tali situazioni. Tutti i pazienti con fallimento tecnico sono stati sottoposti a intervento chirurgico immediato e hanno avuto un recupero senza problemi, indicando che la chirurgia dovrebbe essere intrapresa il più presto possibile in tali situazioni.
In un’altra analisi comparativa del drenaggio della pseudocisti, Sandulescu et al. hanno riportato un tasso di successo del 77% (10/13) utilizzando la tecnica endoscopica. L’emorragia al sito della puntura, la parete spessa della pseudocisti e il contenuto spesso erano le cause del fallimento nei restanti tre pazienti.
Il drenaggio inadeguato può essere attribuito alla presenza di detriti necrotici, all’apertura inadeguata della cistogastrostomia, allo slittamento degli stent e alla presenza di locuzioni multiple. Nella nostra serie, il motivo principale per il drenaggio endoscopico non riuscito era la presenza di necrosi. Quattro pazienti che hanno sviluppato una sepsi a causa di un drenaggio inadeguato avevano prove di detriti necrotici sull’imaging preoperatorio. Due di loro sono stati sottoposti a drenaggio chirurgico, mentre gli altri due potevano essere gestiti con drenaggio percutaneo della raccolta. Le complicazioni risultanti dopo il drenaggio endoscopico potrebbero essere pericolose per la vita se non gestite in modo appropriato. L’uso di uno stent metallico autoespandibile potrebbe diminuire ulteriormente l’incidenza di questa complicazione. Anche se questo è un punto controverso, la recente meta-analisi non suggerisce alcuna differenza nell’efficacia degli stent di plastica rispetto a quelli di metallo per il drenaggio transmurale delle raccolte di liquido pancreatico.
Nell’unico RCT, fino ad oggi, la durata della degenza ospedaliera era significativamente inferiore nel gruppo endoscopico che è in contrasto con la nostra osservazione dove i pazienti sono stati tenuti in ospedale dopo l’ECG per una durata più lunga come molti di loro erano da aree lontane.
La posizione della cisti verso la coda e l’assenza di impressione endoscopica sono i predittori per il fallimento tecnico, mentre la presenza di necrosi è il principale predittore di fallimento del drenaggio di successo nel nostro studio. Nella gestione delle psuedocisti con le caratteristiche di cui sopra, si dovrebbe avere una bassa soglia per il drenaggio chirurgico. La necessità di ulteriori procedure come colecistectomia e pseduoaneurisma che richiedono un intervento chirurgico è un’altra possibile indicazione per il drenaggio chirurgico.
Ci sono alcune limitazioni a questo studio. In primo luogo, essendo un’analisi retrospettiva del database prospettico mantenuto, ci potrebbe essere un elemento di bias di selezione. In secondo luogo, la risonanza magnetica è stata eseguita nella seconda metà dello studio. Questo potrebbe aver influenzato i tassi di fallimento dell’ECG anche se due dei quattro pazienti con drenaggio fallito hanno avuto la risonanza magnetica prima della procedura. La via transmurale di drenaggio solo è stato utilizzato in entrambe le tecniche evitando qualsiasi tipo di bias.
Nonostante questi inconvenienti, riteniamo che lo studio è molto utile. Passando in rassegna la letteratura, è il primo studio che confronta il drenaggio di pazienti con pseudocisti acuta da solo.
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