Strutture anatomiche importanti e punti di riferimento

Nella riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale, è importante riconoscere le seguenti strutture importanti nella cavità addominale: la piega ombelicale mediana, la piega ombelicale mediale, la piega ombelicale laterale, il triangolo di Hesselbach, l’anello inguinale interno e l’anello femorale. Queste strutture sono i punti di riferimento per fare una diagnosi corretta ed eseguire interventi accurati (Figura 8). Altre strutture anatomiche nello spazio extraperitoneale che devono essere riconosciute sono la sinfisi pubica, il legamento di Cooper, la corona mortis, i vasi epigastrici inferiori, i vasi deferenti/il legamento rotondo dell’utero, i vasi testicolari, il tratto iliopubico, il triangolo pericoloso (triangolo della morte) e il triangolo del dolore (Figura 9).

Area inguinale bilaterale in laparoscopia.

Importanti punti di riferimento anatomici nello spazio extraperitoneale.

La sinfisi pubica è il primo punto di riferimento anatomico esposto alla separazione dello spazio di Retzius ed è la linea di riferimento mediale quando si piazza la mesh.

Il legamento di Cooper (noto anche come legamento pectineale) è più facile da identificare perché è un tessuto tendineo bianco, lucido e duro. È un’estensione del legamento lacunare, che corre infero-lateralmente lungo la linea pectinea e si attacca alla linea pectinea. Il legamento di Cooper è una struttura che può contenere una rete e dei chiodi.

Uno o più vasi anastomotici tra i vasi epigastrici inferiori o iliaci esterni e le arterie o vene otturatorie, cioè la corona mortis, può essere visualizzata nel sito a 5 cm dalla sinfisi pubica, inarcandosi sul legamento di Copper (Figura 10). La corona mortis comprende arterie e vene, la maggior parte delle quali viaggiano da sole e lasciano la cavità pelvica attraverso il canale otturatore. Durante l’intervento chirurgico, può verificarsi un’emorragia significativa e l’emostasi può essere difficile da ottenere se i vasi della corona mortis vengono tagliati accidentalmente perché possono ritrarsi nel canale otturatore. Pertanto, la corona mortis è conosciuta come la “corona della morte” per ricordare ai chirurghi di stare attenti durante una procedura come una separazione e una fissazione sul legamento di Copper.

Corona mortis.

La separazione continua lateralmente lungo il legamento di Cooper e la vena iliaca esterna blu scuro; l’arteria iliaca esterna bianca, elastica e pulsante può essere vista dopo aver superato la corona mortis. Le arterie e le vene epigastriche inferiori leggermente sottili possono essere viste in cima ai vasi iliaci esterni. La maggior parte delle arterie epigastriche inferiori sono rami delle arterie o vene iliache esterne. L’arteria epigastrica inferiore di solito corre con due vene lungo la parte posteriore del muscolo retto addominale verso l’ombelico. L’identificazione dei vasi epigastrici inferiori è molto importante prima di accedere allo spazio di Bogros. La separazione tra i vasi epigastrici inferiori e la fascia addominale trasversale profonda è l’unico approccio per accedere correttamente allo spazio di Bogros (Figura 11). Altrimenti, è facile danneggiare accidentalmente i vasi epigastrici inferiori o perforare il peritoneo, il che può causare difficoltà durante l’esecuzione della chirurgia laparoscopica o addirittura richiedere la conversione alla chirurgia aperta.

Corretto accesso allo spazio di Bogros.

Durante una riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale, il triangolo pericoloso (il triangolo del destino) si riferisce a un’area triangolare delimitata dai vasi deferenti, i vasi testicolari e la piega peritoneale. Entro i confini di quest’area, si trovano l’arteria e la vena iliaca esterna. La separazione in quest’area è rischiosa in presenza di una malformazione vascolare iliaca esterna o di un aneurisma.

Il triangolo del dolore è un’area triangolare situata lateralmente al triangolo pericoloso e delimitata dal tratto iliopubico, dai vasi testicolari e dalla plica peritoneale. Questa zona da laterale a mediale comprende il nervo cutaneo femorale laterale, il ramo femorale del nervo genitofemorale e il nervo femorale, che scorre sulla superficie del muscolo psoas e del muscolo iliaco. La maggior parte di questi nervi passa attraverso la superficie profonda del tratto iliopubico per innervare la zona corrispondente del perineo e della coscia (Figura 12). Il nervo femorale si trova 6 cm sopra il legamento inguinale e non è facilmente lesionabile perché è coperto dal muscolo psoas. Il nervo cutaneo femorale laterale corre appena sotto la fascia iliaca ed entra nella coscia nella regione da 1 a 4 cm di larghezza infero-mediale alla spina iliaca anteriore superiore sotto il tratto iliopubico. Durante la separazione dello spazio di Bogros, evitare di perforare la fascia iliaca ed esporre i nervi è uno dei metodi più efficaci per ridurre l’incidenza del dolore neuropatico cronico postoperatorio. I dati clinici hanno dimostrato che il nervo cutaneo femorale laterale e il ramo femorale del nervo genitofemorale sono più comunemente danneggiati. Un danno minore può provocare una sensazione anormale nell’area innervata da questi nervi. Tali sintomi possono risolversi spontaneamente in 2-4 settimane. Tuttavia, questi nervi summenzionati possono subire danni maggiori o intrappolamento quando si esegue la separazione o la fissazione o quando si controlla l’emorragia, il che può causare una sensazione anormale nell’area innervata dal nervo, soprattutto dolore neuropatico cronico, e può anche causare disturbi motori nell’estremità inferiore. È estremamente difficile gestire o migliorare questi sintomi.

Nevo cutaneo femorale laterale e nervo genitofemorale.

Il tratto iliopubico è una struttura tendinea ispessita della fascia addominale trasversale che collega la spina iliaca anteriore superiore e il tubercolo pubico e parallela al legamento inguinale (Figura 13). Si inarca medialmente attraverso la parte anteriore dei vasi femorali per inserirsi tramite un ampio attacco sul tubercolo pubico e sul legamento di Cooper. Il tratto iliopubico è il limite esterno del triangolo del dolore. La parte laterale di una rete deve essere fissata in un punto appena sopra il livello del tratto iliopubico. Il tratto iliopubico bianco può essere visto al bordo inferiore di un anello di ernia diretta o sotto un anello inguinale interno. Tuttavia, il grado di sviluppo del tratto iliopubico può variare individualmente; il tratto iliopubico in altre aree può non essere facile da riconoscere sotto il laparoscopio. Il metodo più semplice per identificare il tratto iliopubico è quello di toccare e premere il punto proiettato della testa della cucitrice sulla superficie del corpo quando si usa una cucitrice per pinzare la parte laterale di una rete; la sensazione della testa della cucitrice indica che la testa della cucitrice si trova sopra il tratto iliopubico. In caso contrario, è probabile che la testa della cucitrice si trovi al di sotto del tratto iliopubico, e la pinzatura potrebbe causare danni ai nervi.

Rappresentazione del legamento di Cooper destro, del tratto iliopubico e del legamento inguinale.

I vasi deferenti/il legamento rotondo dell’utero e i vasi sanguigni testicolari possono essere completamente esposti solo quando la fascia spermatica interna viene incisa e il sacco dell’ernia o la piega peritoneale vengono separati in direzione cefalad.