DISCUSSIONE
Ohira et al. hanno riportato che l’età media dei pazienti con ernia ombelicale era di 59,2 anni, e la percentuale di pazienti di sesso femminile era del 63,6% (21/33), con un BMI medio di 30,6 kg/m2, che era molto più alto del BMI standard giapponese di 22 kg/m2. Hanno anche riferito che 12 (36,4%) pazienti erano eccessivamente obesi (BMI >30 kg/m2) e 10 (30,3%) avevano cirrosi epatica accompagnata da ascite.
Non c’è dubbio che una procedura operativa sia il trattamento primario per l’ernia ombelicale; la riduzione del contenuto incarcerato e la chiusura dell’orifizio erniario sono i principi fondamentali della chirurgia. L’ernia ombelicale aperta con la tecnica di sutura a fascia semplice è stata ampiamente utilizzata da molti chirurghi ed è una procedura di lunga data, perché è molto semplice e talvolta può essere eseguita in anestesia locale. Tuttavia, il tasso di recidiva è del 10-20%. La riparazione senza tensione con una rete è stata introdotta per l’ernia ombelicale o ventrale dagli anni ’90 e l’evidenza suggerisce che la riparazione con rete aperta ha abbassato significativamente i tassi di recidiva. Arroyo et al. hanno dimostrato un tasso di recidiva ridotto dell’1% per le riparazioni a rete aperte delle ernie ombelicali, rispetto all’11% per le riparazioni primarie con sutura.
Di recente, è stato riportato un numero crescente di casi di ernia ombelicale trattati con un approccio laparoscopico. Gonzalez et al. hanno riferito che il gruppo di riparazione laparoscopica ha presentato tassi di complicanza e di recidiva più bassi e una riabilitazione più rapida nella società rispetto al gruppo di riparazione con rete aperta. Colon et al. hanno dimostrato che la riparazione laparoscopica della mesh era associata a un tasso significativamente più basso di infezione post-operatoria della ferita rispetto alla riparazione aperta della mesh in pazienti obesi.
I vantaggi della procedura laparoscopica includono la misurazione delle dimensioni dell’orifizio erniario, un posizionamento più preciso della mesh e la verifica dello stato dell’intestino strangolato da una visione laparoscopica. È molto importante determinare le dimensioni dell’orifizio erniario, perché la copertura ideale prevede una sovrapposizione di 5 cm in ogni direzione dal difetto. Poiché la dimensione dell’orifizio erniario era di ∼2 cm nel presente caso, abbiamo scelto una rete composita di 12 × 12 cm per coprire il difetto e fornire una copertura circonferenziale di ∼5 cm. Con la riparazione a rete aperta, può essere difficile garantire un’adeguata sovrapposizione e fissazione della rete attraverso la piccola incisione; tuttavia, non è difficile eseguire tale procedura utilizzando lo strumento di fissaggio in laparoscopia.
È anche importante verificare le condizioni dell’intestino strangolato perché l’intestino in cancrena deve essere resecato. Questo può essere facilmente confermato da una visione laparoscopica una volta che l’intestino strangolato è ridotto nella cavità addominale. Molti chirurghi esitano a utilizzare una rete nei casi di intestino strangolato in gangrena, perché può comportare un potenziale rischio di infezione della rete. Tuttavia, Abd Ellatif et al. hanno diviso i pazienti con ernia incarcerata in due gruppi: quelli che sono stati sottoposti a ernioplastica con mesh con resezione e anastomosi, e quelli che non l’hanno fatto; non c’era una differenza significativa tra i due gruppi in termini di infezione della ferita e tassi di recidiva, e nessun paziente ha dovuto subire un nuovo intervento per rimuovere la mesh. Considerando questi vantaggi, suggeriamo che la riparazione laparoscopica della rete dovrebbe essere introdotta in modo più aggressivo nei casi di gangrena intestinale secondaria a ernia ombelicale strangolata. Tuttavia, l’infezione tardiva della rete dovrebbe essere presa in considerazione quando si usa una rete composita in politetrafluoroetilene espanso.