DISCUSSIONE
Il primo caso riportato di un biloma fu riportato da Gould e Patel nel 1979. Hanno riportato una perdita di bile extraepatica dopo un trauma al quadrante superiore destro dell’addome. La bile si è accumulata in una forma incapsulata. Anche se originariamente descritto come una raccolta biliare al di fuori del fegato, il termine biloma è stato esteso per includere qualsiasi lesione di questo tipo che può essere intraepatica ma anatomicamente al di fuori dell’albero biliare. La maggior parte dei bilomi sono iatrogeni e seguono la colangiografia transepatica, la biopsia epatica, l’ERCP o la colecistectomia. È stato riconosciuto che il biloma insorge anche in seguito a un trauma esterno. Il biloma spontaneo è estremamente raro, e la maggior parte si verifica in seguito a coledocolitiasi o colangiocarcinoma. Cause più rare sono state riportate nel contesto della malattia delle cellule falciformi o come complicazione dell’infarto epatico e della formazione di ascessi. Per quanto ne sappiamo, il biloma secondario a una neoplasia pancreatica primaria non è stato riportato precedentemente in letteratura.
Con l’evoluzione delle tecniche diagnostiche, è stato identificato un numero crescente di casi, ma l’esatto meccanismo alla base della formazione spontanea del biloma è ancora sconosciuto. I meccanismi patogenetici postulati sono lo spasmo dello sfintere di Oddi, il tumore del CBD o l’ostruzione del calcolo che provoca un aumento della pressione intraduttale, la necrosi del dotto biliare e la rottura del dotto biliare. A causa dell’insorgenza relativamente lenta dell’ostruzione duttale che si verifica nel contesto di una neoplasia pancreatica, un tale aumento acuto della pressione biliare è insolito (cfr. calcolo CBD impattato). Le dimensioni e la localizzazione del biloma sono influenzate dalla causa della rottura, dalla localizzazione e dalle dimensioni della perdita biliare e dal tasso di assorbimento da parte del peritoneo. La maggior parte dei bilomi sono secondari al CBD piuttosto che alla perforazione del dotto epatico.
Non c’è differenza di incidenza tra maschi e femmine, ma la condizione si trova più spesso nella sesta e settima decade di vita. La predominanza dell’età può riflettere quella del fattore eziologico sottostante piuttosto che quella dello sviluppo della complicazione. La presentazione è aspecifica, con dolore addominale, di solito nel quadrante superiore destro (anche se sono stati documentati alcuni casi di migrazione della bile nello spazio sottofrenico sinistro, che ha dato luogo a una predominanza di dolore sul lato sinistro). La febbre può essere accompagnata da ittero e distensione addominale. Sono stati riportati anche casi estremi che sfociano in ascite biliare. Nel nostro caso, non c’era storia di recente intervento epatobiliare (la biopsia pancreatica era stata eseguita 6 mesi prima della presentazione, ma nessuna prova di biloma è stata vista sulla scansione dell’intervallo). C’erano lamentele di febbre, rigori, anoressia e ittero sclerale. Gli esami del sangue possono mostrare leucocitosi neutrofila, CRP elevata e test di funzionalità epatica ostruttiva. Le emocolture possono mostrare una batteriemia Gram-negativa. Il biloma può essere rilevato dall’ecografia, dalla TAC o dalla risonanza magnetica. Nonostante i progressi delle modalità di imaging, il biloma può essere difficile da differenziare da grandi metastasi cistiche, sieroma, angioma o linfocele. L’ecografia diventa utile in questa situazione, e la diagnosi definitiva viene fatta dopo un’aspirazione guidata radiologicamente. Una volta ottenuto il fluido, il test microbiologico è obbligatorio per escludere la presenza di un’infezione coesistente. L’ERCP è particolarmente utile per diagnosticare una perdita attiva; questo può anche permettere un intervento terapeutico. La localizzazione precisa del biloma permette il drenaggio percutaneo, che esclude la necessità di un intervento chirurgico. L’intervento endoscopico comprende la sfinterotomia con estrazione di calcoli, se opportuno, per abbassare la pressione biliare. Il posizionamento di uno stent nelle lesioni più distali è un’opzione, poiché questo riduce il gradiente di pressione nel duodeno e facilita il flusso in avanti della bile. Questo allevia anche l’ostruzione delle lesioni che restringono l’albero biliare. Nel nostro caso, quest’ultimo approccio è stato utilizzato per superare l’ostruzione causata dal grande tumore pancreatico.
La gestione chirurgica rimane controversa ma può essere utile nei casi di perdite in corso nonostante la terapia endoscopica. Gli obiettivi sono l’arresto della contaminazione addominale da bile mediante il drenaggio peritoneale, la chiusura chirurgica delle perdite attive e il drenaggio con tubo a T.
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