DISCUSSIONE
Anche se i GrCT sono stati inizialmente classificati come mioblastomi, studi recenti dimostrano che sono di origine neurale.(3,6) I GrCT si presentano raramente alle estremità. Dalla nostra ricerca in letteratura, abbiamo trovato un totale di 56 pubblicazioni sui GrCT delle estremità superiori e inferiori. La maggior parte di queste pubblicazioni erano case report e solo sei erano case series report su tre o più pazienti (Tabella III).
Tabella III
Sommario di case series sui tumori a cellule granulari (GrCTs) alle estremità.
I GrCTs si trovano comunemente in pazienti di sesso femminile di età compresa tra i 20 e i 40 anni.(6) La presentazione abituale è una massa solitaria asintomatica, a crescita lenta.(2) Nel presente studio, tutti e cinque i pazienti avevano presentazioni simili tranne il paziente a cui è stato diagnosticato un tumore maligno. I GrCT maligni hanno un’alta propensione alle metastasi e alle recidive, con un tasso di mortalità del 40%.(3) La variante maligna può essere sospettata dalla sua presentazione clinica. Nel presente studio, i seguenti fattori nel paziente erano altamente indicativi della malignità del tumore: un tumore che era (a) grande (> 5 cm), (b) localizzato in profondità alle estremità inferiori e che (c) mostrava una rapida crescita recente, recidiva locale e metastasi a distanza; ed essere di (d) una fascia di età più avanzata e (e) di sesso femminile.(3,7) I siti comuni per le metastasi sono i polmoni, i linfonodi e le ossa.(6) Alcuni studi hanno riportato GrCT maligni nelle estremità, comunemente coinvolgendo le cosce.(5,6)
Una diagnosi di GrCT può essere fatta facilmente poiché tali tumori hanno caratteristiche istologiche distinte.(2,3) Tuttavia, l’origine delle cellule e la sua patogenesi sono ancora in discussione. I GrCT sono stati inizialmente chiamati “mioblastomi a cellule granulari” poiché si pensava che i tumori derivassero dalle cellule muscolari striate.(6) Al microscopio, le cellule tumorali sono visualizzate come grandi e di forma poligonale o rotonda, con nuclei vescicolari e abbondante citoplasma granulare eosinofilo.(2) Le cellule sono di solito separate da sottili bande di tessuto connettivo(4) o collagene sclerotico.(6) È possibile che la pelle sovrastante subisca un’iperplasia pseudoepiteliomatosa.(4) Attualmente, l’ipotesi che i tumori siano di origine neurale è ampiamente accettata. La maggior parte dei GrCT sono citoplasmatici e nucleari positivi per S-100 ed enolasi neurone-specifica,(6) a sostegno di questa ipotesi. I GrCT sono anche fortemente positivi per la vimentina e il CD68.(3,6) I tumori si trovano occasionalmente vicino ai nervi.(4)
I criteri Fanburg-Smith sono uno strumento utile per diagnosticare i GrCT maligni. Le sue sei caratteristiche per la malignità sono mostrate nella tabella II. Nel presente studio, a un paziente è stato diagnosticato un GrCT maligno. Il campione di tumore del paziente era indicativo di cellule fusi, nuclei vescicolari con grandi nucleoli, nuclei pleomorfi e una maggiore attività mitotica (> 2 mitosi per 10 hpf). Tuttavia, si dovrebbe notare che queste caratteristiche istologiche sono soggettive e possono dipendere dal patologo.(5)
È difficile differenziare istologicamente i GrCT benigni dai GrCT maligni. Spesso, il tumore non è ben circoscritto e può presentarsi con una capsula sottile o senza capsula. Al microscopio, è spesso scarsamente incapsulato e grossolanamente infiltrante.(3,5) Di solito si trova ad invadere le strutture circostanti. Una serie di casi di Thacker et al ha incluso un caso in cui un tumore è stato trattato come un GrCT benigno, secondo i risultati istologici, ma il paziente si è presentato un anno dopo con metastasi polmonari.(4) Quindi, la diagnosi di un GrCT maligno richiede la valutazione di entrambi i risultati clinici e istologici.
Mentre l’estensione riportata dell’escissione chirurgica per i GrCT è variabile, si raccomanda un’ampia escissione locale, indipendentemente dalla natura benigna o maligna del tumore, in modo da garantire margini negativi. Per i tumori benigni e atipici, un’ampia escissione locale è curativa.(1) Le lesioni benigne raramente si ripresentano, a meno che la resezione sia stata incompleta.(4) I tumori che hanno un alto rischio di malignità possono essere trattati utilizzando la radioterapia adiuvante, che di solito porta a un buon risultato.(5) Thacker et al hanno riportato un caso di un GrCT maligno in cui il paziente ha ricevuto una radioterapia adiuvante dopo l’intervento ed è rimasto libero da malattia per 17 mesi.(4) Al contrario, Arai et al hanno riportato un caso di mortalità dovuta a metastasi polmonari nonostante la radioterapia e la chemioterapia adiuvante dopo la resezione chirurgica (5); il paziente ha presentato metastasi linfonodali.(5) Khansur et al hanno riportato una serie di 40 casi di GrCTs – 37 erano benigni e tre erano tumori maligni(8); il tasso di GrCTs maligni è stato riportato al 7,5%, che è considerato alto rispetto ad altre neoplasie.(8) Nel presente studio, c’era un caso di franca malignità tra i cinque casi di GrCTs (cioè un tasso del 20%). Poiché non ci sono linee guida adeguate sulla gestione di questi tumori, siamo del parere che sia meglio effettuare un’ampia resezione locale piuttosto che una resezione marginale o l’osservazione.
In conclusione, anche se i GrCT benigni hanno esiti eccellenti dopo un’ampia escissione locale, i GrCT maligni hanno esiti clinici e prognosi scadenti. I GrCT maligni possono essere differenziati dai GrCT benigni attraverso un esame approfondito del paziente durante la presentazione clinica e l’esame istologico del campione escisso usando i criteri di Fanburg-Smith. Noi crediamo che un’ampia escissione locale sia il miglior trattamento, indipendentemente dal fatto che la lesione sia benigna o maligna. Il ruolo della chemioterapia e della radioterapia adiuvante è incerto, ma dovrebbe essere considerato nei pazienti con GrCT maligni ricorrenti o con malattia metastatica. Tutti i pazienti dovrebbero essere seguiti per le recidive e le metastasi a distanza, indipendentemente dalla natura iniziale della malattia.