La nuova pratica di assistenza sanitaria di “hotspotting” – in cui i fornitori identificano i pazienti ad alto costo e tentano di ridurre la loro spesa medica migliorando la cura – non ha praticamente alcun impatto sui risultati dei pazienti, secondo un nuovo studio condotto da economisti del MIT.

La scoperta sottolinea la sfida di ridurre la spesa su “superutilizzatori” di assistenza sanitaria, il circa 5 per cento dei pazienti negli Stati Uniti che rappresentano la metà dei costi di assistenza sanitaria della nazione. Il concetto di hotspotting, un po’ più di un decennio fa, consiste in programmi che danno ai pazienti a rischio un contatto prolungato con medici, altri assistenti e fornitori di servizi sociali, nel tentativo di prevenire riospedalizzazioni e altre forme intensive e costose di cura.

Lo studio del MIT è stato sviluppato in collaborazione con la Camden Coalition of Healthcare Providers, che gestisce uno dei programmi di hotspotting più noti della nazione. I ricercatori hanno condotto un’analisi di quattro anni del programma e hanno scoperto che essere arruolati in esso non fa alcuna differenza significativa per l’uso di assistenza sanitaria dei pazienti.

“Questo intervento non ha avuto alcun impatto nel ridurre le riammissioni in ospedale”, dice Amy Finkelstein, un economista sanitario del MIT che ha guidato lo studio.

Significativamente, il nuovo studio era uno studio randomizzato e controllato, in cui due gruppi altrimenti simili di pazienti a Camden erano separati da un grande fattore: Alcuni sono stati selezionati a caso per far parte del programma di hotspotting, e un numero uguale di pazienti selezionati a caso non lo sono stati. I due gruppi hanno generato virtualmente gli stessi risultati nel tempo.

“La ragione per cui era così importante fare uno studio randomizzato e controllato”, dice Finkelstein, “è che se si guarda solo agli individui nel gruppo di intervento, sembrerebbe che il programma abbia causato un’enorme riduzione delle riammissioni. Ma quando si guardano gli individui nel gruppo di controllo – che erano idonei per il programma, ma non sono stati selezionati casualmente per ottenerlo – si vede lo stesso esatto modello.”

Il documento, “Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial” è stato pubblicato oggi nel New England Journal of Medicine. I co-autori sono Finkelstein, il John and Jennie S. MacDonald Professor Economics al MIT, che è l’autore corrispondente dell’articolo; Joseph Doyle, un economista che è l’Erwin H. Schell Professor of Management presso il MIT Sloan School of Management; Sarah Taubman, un ricercatore presso J-PAL Nord America, parte del MIT Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab; e Annetta Zhou, un postdoc presso il National Bureau of Economic Research.

Camden Coalition “partner favolosi” nella ricerca di risposte

Per condurre lo studio, il team di ricerca guidato dal MIT ha valutato 800 pazienti iscritti al programma Camden Coalition of Healthcare Providers dal 2014 al 2017. I pazienti nello studio erano stati ricoverati almeno una volta nei sei mesi precedenti l’ammissione e avevano almeno due condizioni mediche croniche, tra gli altri problemi di assistenza sanitaria. Lo studio è stato costruito dopo ampie consultazioni con la coalizione.

“Sono stati partner favolosi”, dice Finkelstein a proposito della coalizione. “

Finkelstein cita in particolare il fondatore della Camden Coalition of Healthcare Providers, Jeffrey Brenner, che è stato direttore esecutivo dell’organizzazione dal 2006 al 2017, e il cui sviluppo dei concetti di “hotspotting” ha ricevuto una notevole attenzione pubblica. A Camden, dove il 2% dei pazienti rappresenta il 33% delle spese mediche, prevenire la necessità di cure acute è una preoccupazione pressante.

“Il dottor Brenner è una persona davvero straordinaria, e sta cercando di risolvere un problema molto difficile”, dice Finkelstein, accreditando Brenner per la ricerca attiva di dati sui risultati della sua organizzazione senza sapere quali sarebbero stati questi risultati.

La metà degli 800 pazienti dello studio sono stati inseriti in un gruppo che ha utilizzato i servizi del programma, e la metà erano in un gruppo di controllo che non ha preso parte al programma. Il programma di hotspotting di Camden include ampie visite di assistenza a domicilio, assistenza coordinata di follow-up e monitoraggio medico – tutto progettato per aiutare a stabilizzare la salute dei pazienti dopo l’ospedalizzazione. Aiuta anche i pazienti a richiedere servizi sociali e programmi di salute comportamentale.

In generale, lo studio ha trovato che il tasso di riammissione in ospedale a 180 giorni era del 62,3 per cento per le persone nel programma e del 61,7 per cento per le persone non nel programma.

Altre misurazioni nello studio – come il numero di riammissioni in ospedale per i pazienti, il numero aggregato di giorni trascorsi in ospedale e diverse statistiche finanziarie – hanno anche mostrato risultati molto simili tra i due gruppi.

Lo studio mostra che, mentre il numero complessivo di persone nei programmi di hotspotting che hanno bisogno di una riospedalizzazione diminuisce nel corso del programma, non diminuisce di una quantità maggiore di quanto farebbe se quelle persone fossero fuori dalla portata del programma.

In breve, le persone nei programmi di hotspotting richiedono meno riospedalizzazioni perché qualsiasi gruppo di pazienti che attualmente utilizza molte risorse sanitarie tenderà ad avere un uso inferiore di assistenza sanitaria in futuro. I rapporti precedenti sui programmi di hotspotting si erano concentrati sul calo del 40% circa delle riammissioni ospedaliere a sei mesi – senza confrontarlo con il tasso di gruppi di pazienti comparabili al di fuori di tali programmi.

“Se si pensa agli interventi di assistenza sanitaria, quasi per definizione si verificano in un momento di salute insolitamente scarsa o costo insolitamente alto”, dice Finkelstein. “Questo è il motivo per cui si sta intervenendo. Quindi sono quasi per costruzione afflitti dal problema della regressione alla media. Penso che sia una lezione davvero importante mentre continuiamo a cercare di capire come migliorare la fornitura di assistenza sanitaria, soprattutto perché così tanto lavoro si concentra su questi pazienti ad alto costo.”

“Non ci arrenderemo”

Per essere sicuri, come nota Finkelstein, il nuovo studio è locale, e i programmi di hotspotting esistono in molte località. Esamina anche i risultati quadriennali del programma, che ha subito una certa evoluzione durante il periodo di studio; se il programma avesse fatto un cambiamento radicale nel, diciamo, 2016, questo si rifletterebbe solo parzialmente nei dati quadriennali. Come accade, tuttavia, lo studio non ha trovato cambiamenti così grandi nel tempo.

La prospettiva di Brenner sullo studio dell’efficacia della sua iniziativa, dice Finkelstein, era che, per analogia, “se si ha un nuovo farmaco per cercare di curare il cancro, e si esegue un test clinico su di esso e non funziona, non si dice semplicemente, ‘Credo che sia tutto, siamo bloccati con il cancro’. Si continua a provare altre cose. … Non rinunceremo a migliorare l’efficienza dell’assistenza sanitaria e il benessere di questa popolazione incredibilmente sottoservita. Dobbiamo continuare a sviluppare soluzioni potenziali e valutarle rigorosamente”.”

Finkelstein nota anche che lo studio attuale è solo un pezzo di ricerca nella complicata area del miglioramento dell’assistenza sanitaria e della riduzione dei costi per le persone che hanno bisogno di un trattamento esteso, e dice che accoglie con favore ulteriori ricerche in questo settore.

“Spero che ispiri più ricerca e che più organizzazioni collaborino con noi per studiare”, dice Finkelstein.

Finkelstein serve anche come direttore scientifico di J-PAL North America al MIT, che sostiene studi controllati randomizzati su una varietà di questioni sociali.

I dati per lo studio provengono dalla Camden Coalition of Healthcare Providers; i quattro ospedali di Camden; e lo stato del New Jersey.

La ricerca è stata sostenuta dal National Institute on Aging del National Institutes of Health; la Health Care Delivery Initiative di J-PAL North America; e la MIT Sloan School of Management.