Abstract
Segnaliamo due casi di mutismo acinetico transitorio dopo una massiccia emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma intracranico dell’arteria cerebrale anteriore (ACA). Nei due casi, il vasospasmo non poteva essere dimostrato da studi di imaging durante il decorso clinico. Entrambi i pazienti avevano caratteristiche radiologiche comuni: un idrocefalo dovuto alla contaminazione emorragica del sistema ventricolare e un effetto massa di un ematoma subpiale sui bordi del corpo calloso. I pazienti sono stati anche studiati utilizzando potenziali evocati uditivi evento-correlati in fase acuta. In contrasto con precedenti osservazioni di mutismo acinetico, l’onda P300 non ha potuto essere registrata. Entrambi i pazienti hanno avuto un buon recupero e abbiamo ipotizzato che questo risultato inaspettatamente favorevole era dovuto all’assenza di danni strutturali permanenti al territorio ACA, con solo disfunzione transitoria a causa di un effetto di massa reversibile sul giro cingolato.
1. Introduzione
In contrasto con l’alta incidenza di emorragia subaracnoidea (SAH) dovuta alla rottura di un aneurisma intracranico (RIA) dell’arteria cerebrale anteriore (ACA), il mutismo acinetico che complica l’ictus bilaterale legato al vasospasmo all’interno dei giri cingolati anteriori e dell’area motoria supplementare (SMA) rimane poco comune. Descriviamo due casi di mutismo acinetico che si verificano nel corso di SAH massiccio da RIA nel territorio ACA in cui diffusione pesata imaging MR (DW-MRI) non è riuscito a rivelare danni ischemici ai giro cingolato. Entrambi i pazienti hanno sperimentato un rapido recupero. Noi ipotizziamo che l’effetto di massa sinergicamente a causa di cambiamenti edematosi, idrocefalo, ed ematoma subpiale che impatta sul corpo calloso può aver portato alla disfunzione reversibile del giro cingolato in assenza di danno ischemico permanente. Entrambi i pazienti sono stati anche indagati nella fase acuta utilizzando potenziali evocati uditivi evento-correlati.
2. Caso 1 Presentazione
Una donna di 61 anni con una pesante storia medica di ipertensione arteriosa, sarcoidosi, ipotiroidismo e atrofia bilaterale del nervo ottico è stato inviato al Dipartimento di Emergenza per grave mal di testa, vomito e alterazione della coscienza. Il suo Glasgow Coma Score all’ammissione era di 15/15, ma il paziente aveva un discorso confuso e mostrava movimenti coreici degli arti superiori. La tomografia computerizzata cerebrale di ammissione (TAC) ha rivelato un SAH di Fisher di grado 4 con un’emorragia intraventricolare inizialmente lieve non complicata da idrocefalo. L’esame angiografico ha confermato la presenza di un aneurisma sacculare alla giunzione delle arterie pericallosiche e callosomarginali di sinistra, che è stato trattato con successo mediante coiling. Lo stato neurologico è peggiorato poche ore dopo l’intervento e una TAC cerebrale di follow-up precoce è stata eseguita con un aumento dell’idrocefalo e la costituzione de novo di un ematoma subpiale raccolto al confine superiore del corpo calloso (Figura 1). L’estubazione è stata possibile subito dopo l’intervento per il drenaggio intraventricolare. L’esame neurologico ha mostrato l’apertura spontanea degli occhi e alcuni movimenti spontanei degli arti superiori e inferiori con una lieve emiparesi sinistra. Quando stimolato, il paziente è rimasto completamente mutico ma ha dimostrato alcune reazioni di orientamento verso la fonte di un’intensa stimolazione verbale e/o uditiva. Una risonanza magnetica cerebrale (MRI) eseguita il giorno 6 non ha rivelato vasospasmo o lesioni ischemiche in entrambi i territori ACA (Figure 2(a)-2(b)). Al contrario, c’era un significativo impingement dall’effetto massa dell’ematoma subpiale sul confine superiore del corpo calloso. Come previsto, era ancora presente un’importante contaminazione emorragica dell’intero sistema ventricolare.
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I potenziali evocati correlati all’evento sono stati registrati nei giorni 13 e 28, utilizzando un paradigma uditivo oddball (almeno due acquisizioni indipendenti di 100 stimoli, composti da un burst di tono binaurale 85 dBHL a 500 Hz per lo stimolo frequente e 750 Hz per lo stimolo raro, con un rapporto standard/deviante di 85/15 e un intervallo interstimolo di 0,8 Hz). Le attività esogene erano normali (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Al contrario, non sono state ottenute attività endogene.
Il paziente è stato dimesso dal reparto di terapia intensiva il giorno 11 con mutismo persistente e alcuni movimenti incontrollati nell’emicorpo destro ed emiparesi sinistra. La levodopa (125 mg per via orale t.i.d.) era stata iniziata dal 7° giorno ma è stata interrotta al momento del suo trasferimento alla clinica di riabilitazione il 27° giorno. In questo momento, la paziente era ancora mutica e incapace di produrre movimenti spontanei. Il mutismo si è quasi risolto dopo 6 settimane. Al follow-up di 6 mesi, la paziente aveva un discorso fluido con piccoli episodi di disartria. Il recupero delle funzioni neurocognitive era molto soddisfacente, con una lieve affaticabilità che comprometteva i compiti di attenzione. La memoria era ben conservata. Un miglioramento più lento è stato notato per quanto riguarda il recupero motorio. Dopo 6 mesi, il paziente era in grado di camminare con qualche aiuto e poteva tornare a casa per seguire un programma di riabilitazione ambulatoriale. Al follow-up di 7 mesi, la risonanza magnetica cerebrale è stata ripetuta e ha documentato l’integrità dei giri cingolati (Figura 2(c)). Al follow-up di 12 mesi, persisteva una certa instabilità posturale ma il linguaggio era completamente recuperato.
3. Caso 2 Presentazione
Una donna di 56 anni è stata trovata incosciente a casa e trasferita al dipartimento di emergenza con un Glasgow Coma Score di 5/15 (E2V1 M2). La TAC cerebrale di ammissione ha rivelato la presenza di un’emorragia subaracnoidea di grado 4 di Fisher. L’idrocefalo ipertensivo secondario era presente insieme a un ematoma subpiale a dissezione nella parte posteriore del corpo calloso (Figura 3). L’esame angiografico ha confermato la presenza di un microaneurisma sacculare alla giunzione delle arterie pericallose e callosomarginali di destra. Un drenaggio ventricolare esterno è stato immediatamente posizionato e il suo stato neurologico è migliorato successivamente. L’aneurisma è stato trattato con successo mediante coiling. Il giorno 10, la paziente aveva un’apertura spontanea degli occhi e deboli risposte motorie agli stimoli nocicettivi. La risposta verbale non poteva essere valutata perché il paziente era ancora in ventilazione meccanica. La risonanza magnetica cerebrale (giorno 7) ha mostrato una necrosi emorragica completa del corpo calloso con un ematoma che trasfigura la parte posteriore del corpo del corpo e un edema bilaterale dei giro cingolati (figure 4(a)-4(b)). Il sistema ventricolare era completamente pieno di sangue nonostante il drenaggio ventricolare. Nessun vasospasmo o lesioni ischemiche secondarie potevano essere dimostrate. Dopo lo svezzamento completo dalla ventilazione meccanica e la rimozione della tracheostomia (giorno 22), la paziente sembrava capire i comandi verbali. Era totalmente mutica e tetraparetica ma ha iniziato alcuni movimenti della testa e del collo per “sì” o “no”.”
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La terapia di levodopa (125 mg per via orale t.i.d) è stato iniziato il giorno 29 e interrotto il giorno 48.
Anche la TAC cerebrale di follow-up dopo 4 mesi ha dimostrato l’integrità dei giri cingolati (figure 4(c)-4(d)).
I potenziali evocati correlati all’evento erano stati eseguiti nella fase acuta (giorno 9) usando un paradigma uditivo oddball. Sono state ottenute solo attività esogene ma ritardate (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Non c’erano attività endogene. Il paziente è stato trasferito al reparto di riabilitazione dopo un mese con persistente mutismo acinetico. Al follow-up di 6 mesi, la paziente aveva recuperato completamente la fluidità del discorso. Soffriva, tuttavia, di ansia e aprassia che era probabilmente legata alla lesione callosa. Non è stata in grado di tornare al lavoro ed è stata trasferita in una casa di cura. Aveva riacquistato l’autonomia per le attività della vita quotidiana, ma aveva ancora bisogno di aiuto per i cambiamenti posturali.
Un controllo della risonanza magnetica cerebrale era previsto a 6 mesi, ma l’esame ha dovuto essere interrotto a causa di ansia incontrollabile e claustrofobia. Non siamo riusciti a ripetere la registrazione dei potenziali evocati per gli stessi motivi. A 12 mesi di follow-up, la sua condizione è relativamente invariata e un nuovo test neurocognitivo è previsto.
4. Discussione
Il termine “mutismo acinetico” (AM) è stato introdotto da Cairns e collaboratori nel 1941 per descrivere una sindrome caratterizzata da una mancanza di reattività nonostante una vigilanza apparentemente conservata. L’esame clinico di solito rivela una completa o quasi completa immobilità e una mancanza di contatto verbale. Anatomicamente, diverse strutture cerebrali possono essere coinvolte, con una possibile distinzione tra una forma telencefalica (che colpisce i lobi frontali mediali, i giro del cingolo), una forma diencefalica (talamo/gangli basali), e una forma mesencefalica (sistema di attivazione reticolare del tronco encefalico superiore). AM è di solito osservato nel quadro del trauma cranico, neoplasia cerebrale, o ictus ischemico, ma raramente dopo l’emorragia subaracnoidea aneurismatica, e in particolare come una caratteristica di presentazione . Una revisione completa della letteratura eseguita da Choudhari nel 2004 ha recuperato solo un totale di 21 casi pubblicati di questa rara condizione. La maggior parte dei pazienti di solito si presentava con un infarto bilaterale secondario nel territorio dell’ACA e aveva una prognosi sfavorevole. Il danno bilaterale al giro cingolato anteriore e all’area motoria supplementare, che risulta nella maggior parte dei casi da lesioni ischemiche nei territori di entrambi gli ACA, è spesso associato alla sindrome. Per quanto riguarda l’idrocefalo, è stato anche implicato in una forma ritardata di AM dopo SAH. Solo un singolo caso precedente di AM senza lesioni strutturali, ma con disfunzione bilaterale del lobo frontale dimostrato dalla tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT), è stato descritto.
Tra gli strumenti neurofisiologici che possono essere eseguiti al letto del paziente, i potenziali cognitivi uditivi correlati agli eventi (ERP) sono stati raramente esplorati nei pazienti che presentano AM. In una donna di 38 anni con AM grave a causa di un grande infarto bilaterale ACA a causa di vasospasmo RIA-correlato, Naccache et al. hanno registrato una “negatività Mismatch” (MMN) e un’onda P300 più grande in prove rare che in quelle frequenti utilizzando il paradigma passivo uditivo oddball . Questi risultati possono riflettere la persistenza di un alto livello di integrazione cognitiva degli stimoli ambientali attuali in caso di AM grave e hanno confermato una precedente osservazione simile. La MMN riflette una fase di elaborazione automatica preattentiva che sembra essere generata nel lobo temporale; l’onda P300 è un’elaborazione integrativa più complessa che coinvolge reti corticali e sottocorticali. Le reti neurali coinvolte nella generazione della componente P300a si trovano non solo nella corteccia frontale e nei giro cingolati anteriori, ma anche nelle regioni parietali, temporali e occipitali. I generatori della componente P300b provengono dalla parte posteriore dei giri cingolati e anche dai lobi parietali e temporali.
La rilevanza delle registrazioni MMN e P300 nella AM non è stata ancora valutata. Si può suggerire che potrebbe riflettere la conservazione di un alto livello di integrazione cognitiva nella fase acuta della AM, nonostante gli scarsi test neurologici comuni.
In entrambi i casi qui riportati, nessun ERP uditivo potrebbe essere elicitato, in contrasto con i rapporti precedenti e nonostante l’assenza di danno ischemico dei giri cingolati anteriori e delle aree motorie supplementari. Questo non è totalmente spiegato da lesioni o disfunzioni callosali, come alcuni autori hanno documentato la conservazione di ERPs in pazienti con disconnessione callosale. Potrebbe essere dovuto alla tempistica precoce della registrazione ERP, ma un’ipotesi alternativa potrebbe essere che la disfunzione cortico-sottocorticale coinvolto aree più grandi dei lobi frontali, impedendo così la generazione delle componenti P300 . La discrepanza tra la documentazione di alcune reazioni di orientamento al rumore o agli stimoli verbali in entrambi i casi e l’assenza di P300 può essere spiegata dal fatto che lo stimolo ERP è un tono di bip puro in contrasto con uno stimolo uditivo più ricco e complesso proveniente dall’ambiente.
La prognosi di AM dopo SAH è di solito scarsa, prevedibilmente in caso di danno permanente al giro cingolato. A sua volta, la prognosi appare migliore quando AM è dovuto a idrocefalo o compressione reversibile di giro cingolato in modo simile a entrambi i nostri pazienti. Non ci sono dati esistenti che la rimozione chirurgica dell’ematoma potrebbe avere un impatto sul decorso clinico. I dati riguardanti l’uso sistematico di agonisti della dopamina per i pazienti con mutismo acinetico sono inconcludenti. Ci sono state segnalazioni che il trattamento con farmaci dopaminergici è utile nel mutismo acinetico dovuto a lesioni al diencefalo. Gli agenti dopaminergici dovrebbero essere meno efficaci se la lesione coinvolge la corteccia cingolata anteriore perché i recettori dopaminergici sarebbero stati distrutti. Nei nostri due pazienti, la sospensione della levodopa non ha portato a un deterioramento clinico.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non ci sono interessi concorrenti riguardo alla pubblicazione di questo articolo.