Abstract
La miocardite a cellule giganti è una malattia rara e spesso fatale. La presentazione più ovvia, spesso descritta in letteratura, è quella di un rapido deterioramento emodinamico dovuto allo shock cardiogeno che richiede la considerazione urgente del supporto circolatorio meccanico e del trapianto di cuore. Presentiamo il caso di un uomo di 60 anni la cui presentazione iniziale era coerente con miopericardite, ma che ha continuato a sviluppare un rapido declino della funzione sistolica ventricolare sinistra senza compromissione emodinamica evidente o sintomatologia drammatica. La miocardite a cellule giganti è stata confermata tramite biopsia endomiocardica. L’immunosoppressione combinata con corticosteroidi e inibitore della calcineurina ha portato alla risoluzione dei sintomi e al recupero sostenuto della funzione ventricolare sinistra un anno dopo. Il nostro caso evidenzia che la miocardite a cellule giganti non sempre si presenta con shock cardiogeno e dovrebbe essere considerata nella valutazione della cardiomiopatia di nuova insorgenza di eziologia incerta, poiché una diagnosi tempestiva ha implicazioni cliniche distinte sulla gestione e sulla prognosi.
1. Introduzione
La miocardite a cellule giganti (GCM) è una malattia rara e spesso fatale, la cui presentazione più evidente è un rapido deterioramento emodinamico con diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (LV) e shock cardiogeno. Riportiamo il caso di un paziente con GCM confermata che non ha presentato un’insufficienza cardiaca fulminante evidenziando la variabilità della presentazione e il potenziale di sotto-riconoscimento della GCM, che potrebbe avere un grande impatto sul trattamento successivo e sulla prognosi.
2. Presentazione del caso
Un uomo afroamericano di 60 anni, precedentemente sano, ha lamentato un dolore al petto in progressivo peggioramento per cinque giorni. Non aveva fattori di rischio cardiovascolare noti. Il suo esame fisico era normale. L’elettrocardiogramma ha mostrato elevazioni ST diffuse con troponina cardiaca I associata di 7,6 ng/mL (gamma di riferimento ≤ 0,04 ng/mL). Il cateterismo cardiaco d’urgenza ha rivelato arterie coronarie angiograficamente normali. Il primo giorno di ospedale, un ecocardiogramma transtoracico (TTE) era notevole per la normale funzione ventricolare sinistra, dimensioni della camera e spessore della parete (Figura 1 (a); vedere il film 1 nel materiale supplementare disponibile online a http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Questo è stato seguito da una risonanza magnetica cardiaca con contrasto (CMR) che ha mostrato una normale funzione sistolica del ventricolo sinistro (LV) con una frazione di eiezione (EF) del 55% e aree multiple a chiazze di aumento transmurale e midwall late gadolinium (LGE) in una distribuzione non coronarica (Figura 2 (a)). È stato trattato per una presunta miopericardite con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). I suoi sintomi si sono risolti e i suoi livelli di troponina sono diminuiti.
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Il quinto giorno di ospedale, il paziente si lamentava di nuova dispnea allo sforzo, dispnea parossistica notturna, e ricorrente disagio al petto. La sua pressione sanguigna è diminuita da 130/80 all’ammissione a 100/70 mmHg. Il suo ritmo era tachicardico sinusale con una frequenza cardiaca (HR) di 110 bpm. La pressione venosa giugulare era di 7 cm H2O e il reflusso epatogiugulare era evidente. Non c’era alcun suono di galoppo o murmure, i polmoni erano chiari e le sue estremità erano calde senza edema periferico. La TTE ha ora mostrato un EF leggermente ridotto del 45% con ipocinesi delle pareti laterali apicali e anteriori del ventricolo sinistro. In particolare, le anomalie di movimento della parete ventricolare sinistra erano nelle aree del miocardio con LGE visto su immagini CMR. Furosemide a basso dosaggio è stato avviato con miglioramento dei suoi sintomi.
Nei due giorni successivi, TTE seriale ha mostrato un rapido declino della funzione sistolica LV dal 45% al 25%, aumento dello spessore della parete suggestiva di edema miocardico, e contrasto eco spontanea nel ventricolo sinistro coerente con stasi del flusso sanguigno (Figura 1 (b), film 2). Contemporaneamente, i livelli di troponina sono aumentati di nuovo a un picco di 9,6 ng/mL associato alla persistenza di elevazioni ST diffuse sull’elettrocardiogramma (Figura 3). I marcatori infiammatori, tra cui la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (CRP), erano elevati rispettivamente a 135 mm/ora e 329 mg/L. La funzione renale e i livelli di lattato sono rimasti entro i limiti normali. Non è stata notata alcuna aritmia o ectopia ventricolare significativa. I suoi sintomi lievi sono stati controllati solo con furosemide orale a basso dosaggio.
Dato il rapido e drammatico declino della funzione sistolica di LV, è stata eseguita una biopsia endomiocardica. L’analisi microscopica ha rivelato necrosi diffusa e un infiltrato infiammatorio che comprende neutrofili, eosinofili e cellule giganti multinucleate coerenti con la diagnosi patologica di miocardite a cellule giganti (GCM) (Figura 4). L’immunosoppressione è stata avviata con metilprednisolone per via endovenosa per tre giorni seguita da una lenta riduzione orale del prednisone. La ciclosporina è stata aggiunta insieme all’inibizione dell’ACE a basso dosaggio e alla terapia diuretica.
Due settimane dopo la dimissione dall’ospedale, il paziente era privo di sintomi di insufficienza cardiaca (HF). Il TTE ha mostrato una contrattilità migliorata con un EF del 45%. Ripetere la CMR 6 settimane dopo ha dimostrato aree residue e frammentarie di potenziamento del gadolinio tardivo della parete centrale, ma l’estensione complessiva del potenziamento era significativamente ridotta. L’EF misurata dalla CMR si era normalizzata al 55% con risoluzione di tutte le anomalie di movimento della parete e nessuna evidenza di disfunzione diastolica (Figura 2(b)). Il paziente è stato sottoposto a test da sforzo con immagini ecocardiografiche cinque mesi dopo la presentazione iniziale, durante la quale ha completato 12 minuti (12,4 METS) di un protocollo Bruce senza sintomi da sforzo o ectopia ventricolare. L’imaging ecocardiografico ha dimostrato un adeguato aumento della contrattilità miocardica con l’esercizio. Attualmente, quasi 12 mesi dopo la sua presentazione iniziale, rimane asintomatico sulla terapia medica guidata (GDMT) per HF e immunosoppressione combinata con ciclosporina (livello di trogolo obiettivo 100-120 ng/mL) e prednisone ad una dose di mantenimento di 5 mg al giorno. Se i sintomi si ripresentano, può essere necessario ripetere l’imaging con un’altra biopsia endomiocardica.
3. Discussione
La MCG idiopatica è una malattia rara e spesso fatale. Presentazione iniziale può essere uno di HF rapidamente progressiva, aritmia ventricolare, blocco cardiaco, e / o sintomi che imitano la sindrome coronarica acuta, come si è visto in questo caso di presentazione. GCM è caratterizzato istopatologicamente come un infiltrato infiammatorio diffuso o multifocale con cellule giganti multinucleate associate a necrosi miocardica e un’assenza di granulomi sarcoide-come. La patologia rimane la pietra angolare della diagnosi. Una volta che la diagnosi è confermata, ci sono notevoli prove a sostegno dell’uso di immunosoppressione combinata con inibizione della calcineurina e terapia corticosteroidea, in contrasto con i corticosteroidi da soli, al fine di prolungare la sopravvivenza libera da trapianto.
Un rapido deterioramento emodinamico con declino della funzione sistolica LV e shock cardiogeno è la presentazione più evidente di GCM che richiede urgente considerazione di inotropi, supporto circolatorio meccanico, e trapianto, oltre alla immunoterapia. Il rapporto attuale evidenzia la variabilità vista nella presentazione di GCM. La presentazione iniziale del nostro paziente non era coerente con la miocardite fulminante, e anche se c’era un declino rapido e severo nella funzione sistolica di LV, è rimasto solo leggermente sintomatico con segni minimi di compromissione emodinamica. Tali presentazioni possono essere fuorvianti e possono contribuire al sotto-riconoscimento di GCM. Rapporti selezionati di GCM descrivono solo lievemente ridotta funzione sistolica LV in alcuni pazienti, mentre altri hanno avuto ricoveri multipli per HF prima del successivo rapido deterioramento ventricolare. Cooper Jr. et al. hanno riferito che più del 50% della loro coorte GCM aveva un EF > 45% al momento della diagnosi. Inoltre, Kandolin et al. hanno dimostrato che il 26% dei loro pazienti del registro con GCM confermato aveva un EF ≥ 50%.
Un forte indice di sospetto per GCM è richiesto nel contesto clinico appropriato con presentazioni meno fulminanti, poiché la diagnosi ha implicazioni distinte per il trattamento e la prognosi. Come dimostrato nel Multicenter Giant Cell Myocarditis Registry, la sopravvivenza libera da trapianto è triste senza immunosoppressione combinata (1,8 mesi contro 33,5 mesi, ). Anche se i pazienti con funzione sistolica conservata possono avere una migliore sopravvivenza libera da trapianto rispetto ai pazienti con funzione LV ridotta, i tassi di ricaduta sono elevati e la recidiva è stata descritta con la sospensione dell’immunoterapia fino a 8 anni dopo la diagnosi iniziale. I dati attuali supportano il trattamento con la combinazione di inibitori della calcineurina e corticosteroidi, indipendentemente dalla funzione ventricolare. La durata ottimale del trattamento, tuttavia, rimane indefinita. L’immunosoppressione cronica non è senza rischi; è associata a importanti eventi avversi e richiede il monitoraggio di routine della funzione renale, della densità ossea, la profilassi per le infezioni e la sorveglianza della malattia neoplastica per coloro che sopravvivono a lungo termine.
4. Conclusione
La GCM non si presenta sempre con un rapido deterioramento emodinamico e shock cardiogeno, ma può essere diagnosticata anche in pazienti con funzione ventricolare sinistra inizialmente normale e tra quelli con HF acuta non fatale di eziologia incerta. Stabilire la diagnosi di GCM è fondamentale per la gestione e la prognosi della malattia in quanto l’immunosoppressione combinata rispetto ai corticosteroidi da soli migliora significativamente la sopravvivenza senza trapianto. I dati attuali suggeriscono che la MCG può essere una malattia cronica che dura tutta la vita. Le raccomandazioni per l’immunosoppressione a lungo termine nei pazienti asintomatici che non vengono sottoposti a trapianto cardiaco rimangono indefinite. Pertanto, i rischi e i benefici dell’immunoterapia a lungo termine dovrebbero essere considerati e le decisioni di gestione individualizzate.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori vorrebbero ringraziare il dott. Leslie Cooper per la sua opinione di esperto e la revisione di questo rapporto.
Materiale supplementare
Movie 1: L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) nella vista apicale a quattro camere dal primo giorno di ospedale mostra una funzione ventricolare normale, dimensioni ventricolari normali e spessore della parete ventricolare normale.
Movie 2: Ripetere l’ecocardiogramma transtoracico (TTE) nella vista apicale a quattro camere dal giorno 7 dell’ospedale mostra un drammatico declino della funzione sistolica ventricolare sinistra con una EF gravemente depressa del 25%, pareti ventricolari ispessite coerenti con edema, e dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro. L’ecocontrasto spontaneo o “fumo” può essere visto nel ventricolo sinistro a causa del basso flusso e della stasi.
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