Abstract
Angiostrongylus cantonensis ha causato casi sporadici di meningoencefalite eosinofila a Sydney, Australia. Descriviamo un uomo di 36 anni che ha presentato subacutamente con febbre, livello di coscienza ridotto, confusione, oftalmoplegia e incontinenza urinaria. Gli è stata diagnosticata una grave meningoencefalite eosinofila secondaria al sospetto Angiostrongylus cantonensis sulla base dei risultati clinici, sierologici e radiologici. Il paziente è stato trattato con albendazolo e prednisolone con pieno recupero neurologico. La gestione della neuroangiostrongyliasis con l’antielmintico è controverso poichè è pensato per causare i risultati peggiorati con incitare una risposta infiammatoria come conseguenza dell’uccisione del parassita. Siamo riusciti a trattare con successo il nostro paziente usando albendazolo e prednisolone e abbiamo ottenuto un buon risultato.
1. Introduzione
Scriviamo un caso insolito di sospetta meningoencefalite Angiostrongylus grave con una presentazione subacuta dei sintomi neurologici nel corso dei mesi. La risonanza magnetica del cervello era impressionante mostrando tracce emorragiche punteggiate e lineari che erano indicativi di invasione elmintica. Il paziente ha risposto bene al trattamento ed è sopravvissuto senza alcun danno neurologico con una diagnosi che è normalmente associata ad un tasso di mortalità e morbilità molto alto.
2. Presentazione del caso
Un senzatetto di 36 anni è stato portato in ospedale da cittadini preoccupati a causa di sonnolenza. Non è stato possibile ottenere da lui un’anamnesi perché era diventato muto. All’esame, aveva una Glasgow Coma Scale (GCS) di 9 – movimento oculare 3, risposta verbale 1, e risposta motoria 5. Era febbrile (38,5°C), tachicardico (HR 115 bpm) con pressione sanguigna normale, saturazione di ossigeno e frequenza respiratoria normali. Gli sono stati trovati segni di iniezioni sulle braccia e sugli avambracci, il che suggerisce che fosse un consumatore di droghe per via endovenosa. Era incontinente di urina e aveva uno sguardo laterale ridotto dell’occhio destro con movimenti oculari disconiugati. Erano presenti riflessi primitivi tra cui il colpetto glabellare e il riflesso di radicamento. Altri risultati dell’esame neurologico sono stati limitati a causa della scarsa collaborazione del paziente, ma non sono stati elicitati altri segni neurologici chiari.
Sono state eseguite indagini urgenti che hanno rivelato una leucocitosi del sangue periferico con eosinofilia (3,34 × 109/L, intervallo di riferimento (RI) 0,04-0,44 × 109/L). La funzione renale era normale, e i test di funzionalità epatica erano leggermente squilibrati con un quadro misto ostruttivo ed epatico. È stato testato ed è risultato avere un’infezione cronica da virus dell’epatite C, ma era negativo per le infezioni da virus dell’immunodeficienza umana e da virus dell’epatite B. Una puntura lombare ha rivelato un’ipertensione intracranica con una pressione di apertura di 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). C’era una pleocitosi del liquido cerebrospinale (CSF) (465 × 106/L globuli bianchi), con prevalentemente cellule polimorfonucleate (85%) e 516 × 106/L globuli rossi. Le proteine del CSF erano leggermente elevate (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), e il glucosio era basso (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). È stato trattato con una terapia empirica antibatterica e antivirale per la meningoencefalite. La coltura batterica del CSF, la colorazione con inchiostro di china, l’antigene criptococcico, la citometria a flusso e la reazione a catena della polimerasi (PCR) per il virus herpes simplex, il virus varicella zoster e gli enterovirus erano tutti negativi. La tomografia computerizzata (CT) iniziale del cervello era irrilevante, e la risonanza magnetica del cervello (MRIB) non ha rivelato alcuna anomalia; tuttavia, la qualità delle immagini era degradata a causa di artefatti di movimento. È peggiorato ulteriormente nel suo stato cosciente al punto che era in stato comatoso con un tremolio involontario degli arti. È stato intubato e trasferito all’unità di terapia intensiva per ulteriori cure. Un elettroencefalogramma non ha mostrato alcuna attività epilettiforme. La colorazione di Giemsa sul CSF fu richiesta e rivelò che un terzo delle cellule polimorfonucleate erano eosinofili. La ripetizione della MRIB (mentre il paziente era comatoso e intubato) ha rivelato lesioni emorragiche lineari e punteggiate in tutto il cervello e il cervelletto sulle immagini ponderate in suscettibilità a proiezione di massima intensità (SWI mip) (Figure 1(a) e 1(b)). Questi risultati erano coerenti con la migrazione degli elminti. C’era anche l’aumento leptomeningeo nella folia cerebellare destra (Figura 1 (a)) e l’evidenza di meningite diffusa su MRIB. È stata eseguita una biopsia cerebrale che ha rivelato una meningoencefalite eosinofila senza rilevazione di elminti, vasculite o malignità (Figura 2). È stata eseguita anche una TC del torace che ha rivelato cambiamenti di vetro smerigliato bibasale, potenzialmente coerenti con la migrazione elmintica. I lavaggi alveolari bronchiali ottenuti tramite broncoscopia hanno rivelato un accumulo di eosinofili ma non hanno rivelato alcuna larva elmintica.
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Il paziente è stato avviato alla terapia per una sospetta meningoencefalite da Angiostrongylus cantonensis con albendazolo (15 mg/kg al giorno) e prednisolone (50 mg al giorno) per via orale. La sua GCS è migliorata significativamente, ma ha lamentato un peggioramento del mal di testa nelle prime 48 ore di trattamento. Dopo 3 giorni di trattamento con albendazolo e prednisolone, il mal di testa è migliorato notevolmente e lui era completamente sveglio e comunicava in modo coerente. Un’ulteriore anamnesi è stata richiesta e ha rivelato che aveva mal di testa, febbre, agitazione, andatura instabile e incontinenza urinaria occasionale per alcuni mesi prima della presentazione in ospedale. Ha negato di aver ingerito lumache o di aver viaggiato di recente. Non c’erano deficit neurologici residui e l’eosinofilia periferica si è risolta subito dopo l’inizio del trattamento. Al test sierologico, gli anticorpi Angiostrongylus cantonensis IgG erano positivi nel liquido cerebrospinale (2,52 UI, RI 1,0) e nel siero (3,99 UI, RI 1,0). Anche Cysticerca IgG era positivo nel siero e nel CSF; tuttavia, il test immunoblot di conferma contro Cysticerca era negativo, e i risultati clinici e radiologici erano più coerenti con l’angiostrongyliasis. La fonte di questa infezione da Angiostrongylus è rimasta poco chiara. È stato dimesso contro il parere del medico dopo 8 giorni di ospedale, e gli sono state somministrate altre 2 settimane di albendazolo e un corso di svezzamento di prednisolone. Gli furono offerti appuntamenti di follow-up ambulatoriali, ma non si presentò. È stato valutato clinicamente sette mesi dopo e ha dichiarato di essere stato aderente ai farmaci prescritti dopo la dimissione. Non ha avuto complicazioni apparenti dalla sospetta neuroangiostrongyliasis.
3. Discussione
Il nematode Angiostrongylus cantonensis, noto anche come verme polmonare del ratto, è una delle principali cause di meningite eosinofila e meningoencefalite. Fu scoperto per la prima volta nelle arterie polmonari dei ratti a Guangzhou (Canton), in Cina, nel 1935. È stato segnalato per la prima volta come causa di infezione umana a Taiwan nel 1945. Ora si trova in molte parti del mondo ed è endemica nelle parti temperate del sud-est asiatico, dell’Asia orientale, delle isole del Pacifico, dell’America centrale, del Sud America e dei Caraibi. Ci sono stati casi sporadici di infezione da Angiostrongylus cantonensis nell’uomo sulla costa orientale dell’Australia dal 1971. È stato segnalato per la prima volta a Sydney nel 2001. I casi australiani precedentemente segnalati di meningoencefalite da Angiostrongylus sono morti o hanno subito una significativa compromissione neurologica a lungo termine. Questo è un caso unico riportato di grave meningoencefalite da Angiostrongylus con significativi deficit neurologici in cui c’è stato un recupero completo.
I ratti sono ospiti definitivi del verme, Angiostrongylus cantonensis. La forma femminile del verme depone le uova nelle arterie polmonari dei ratti, e queste maturano in larve al primo stadio (L1). Le L1 migrano verso la faringe, vengono inghiottite ed escrete nelle feci dei ratti. Le lumache o le lumache che fungono da ospite intermedio si nutrono di feci di ratto e permettono alle larve di svilupparsi in larve di secondo (L2) e poi di terzo stadio (L3). L’angiostrongyliasi umana si verifica quando le larve del terzo stadio (L3) del nematode vengono ingerite involontariamente (cibo contaminato dalla bava dei molluschi) o dal consumo di lumache o limacce crude. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) degli Stati Uniti ha pubblicato un rapporto che ha identificato il cinquantacinque per cento dei dodici casi di angiostrongyliasis erano probabilmente dovuti al consumo di verdure crude. Il nostro paziente non aveva una storia di ingestione di frutti di mare crudi, molluschi o lumache, e il meccanismo di infezione non è chiaro. L’ingestione di L3 è stata molto probabilmente involontaria da cibo contaminato.
Il verme migra verso il sistema nervoso centrale negli esseri umani e poi muore incitando una risposta infiammatoria. Il danno tissutale nel sistema nervoso centrale è dovuto sia alla migrazione dell’elmetto che alla risposta infiammatoria, che porta ad una serie di sintomi neurologici – più comunemente mal di testa, rigidità del collo, febbre, vomito, mal di schiena e parestesia. Il periodo di incubazione di Angiostrongylus cantonensis è molto variabile da giorni a mesi a seconda dell’inoculo. L’inoculo sembra essere inversamente proporzionale all’acutezza dell’insorgenza della malattia. La presentazione neurologica progressiva subacuta con cambiamento comportamentale nel corso di alcuni mesi era unica in questo caso e può suggerire che l’inoculo ingerito era piccolo. Il periodo di incubazione mediano dell’infezione da Angiostrongylus cantonensis nell’uomo è di 11 giorni dopo l’ingestione di larve infettive.
Siamo riusciti a stabilire che il nostro paziente aveva una meningoencefalite eosinofila prontamente grazie alla presenza di caratteristiche cliniche della meningoencefalite, eosinofilia periferica e dimostrazione della pleocitosi eosinofila nel liquor. Tuttavia, determinare l’eziologia sottostante alla meningoencefalite eosinofila è stato impegnativo. La biopsia cerebrale e l’imaging iniziale ci hanno aiutato ad escludere la vasculite e la malignità come il linfoma. Abbiamo trovato che la risonanza magnetica cerebrale con protocollo SWI era utile dimostrando lesioni emorragiche lineari e punteggiate in tutto il cervelletto e il cervelletto suggestivi di tratti migratori di elminti che causano microcavità. La CTB iniziale e la MRIB senza il protocollo SWI non sono riuscite a dimostrare questi cambiamenti per aiutare la diagnosi. I risultati della risonanza magnetica in questo caso erano simili ai casi confermati patologicamente visti a Sydney in precedenza. I casi parassitologicamente confermati di Angiostrongylus cantonensis nel CSF o biopsia del cervello sono rari. Occasionalmente, l’infezione elmintica è diagnosticata post mortem. Quindi, la prova indiretta per rilevare la presenza dei parassiti è fondamentale. Oltre all’imaging, il rilevamento di una risposta immunologica ai parassiti è utile nella diagnosi di angiostrongyliasis. Il test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) usato in questo caso ha impiegato un estratto grezzo di antigeni di Angiostrongylus cantonensis preparato dalle larve. Questa tecnica ELISA è altamente sensibile ma non specifica nella diagnosi di angiostrongyliasis. Il test sierologico fatto su questo paziente era positivo per entrambe le specie Angiostrongylus e Cysticerca. Questo indica che i test sierologici possono avere una reazione incrociata tra diverse specie di parassiti. Tuttavia, il test immunoblot per la Cysticerca era negativo, e i risultati radiologici non erano coerenti con la cisticercosi, il che ci ha aiutato a concludere che la diagnosi era meningoencefalite da Angiostrongylus. Il siero residuo per un’analisi western blot di conferma per Angiostrongylus non era disponibile.
La gestione ottimale della meningoencefalite da Angiostrongylus è incerta, soprattutto nei pazienti con gravi deficit neurologici. Le linee guida del CDCP raccomandano un trattamento di supporto con analgesici, un’attenta rimozione del CSF per alleviare il mal di testa come risultato dell’aumento della pressione intracranica, e corticosteroidi per smorzare l’infiammazione. Gli antielmintici come albendazolo sono pensati per incitare una risposta infiammatoria a causa di organismi morenti con potenziale peggioramento dei deficit neurologici. Albendazolo è stato anche pensato per non essere utile in aggiunta ai corticosteroidi in uno studio osservazionale. D’altra parte, l’albendazolo è stato ampiamente utilizzato in Thailandia, Cina e Taiwan con effetti favorevoli nel ridurre la durata della malattia, alleviare i sintomi e favorire il pieno recupero. L’albendazolo ha dimostrato di ridurre la durata del mal di testa nella meningite eosinofila in uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con un campione di 71 persone condotto in Thailandia. Coerentemente con questa evidenza, abbiamo usato albendazolo e prednisolone ad alte dosi nel nostro paziente con un buon effetto. Albendazolo è un farmaco relativamente sicuro con effetto collaterale principale di mal di testa (probabilmente a causa della reazione infiammatoria ai parassiti morenti), epatotossicità, e occasionali effetti collaterali gastrointestinali di nausea e vomito.
Meningite eosinofila non complicata è solitamente autolimitante e ha una buona prognosi. Al contrario, la prognosi della meningoencefalite eosinofila grave rimane tipicamente cauta. I tassi di mortalità erano più del 90% per i pazienti che sono diventati comatosi con una meningoencefalite eosinofila grave dovuta all’infezione da Angiostrongylus cantonensis. Un recupero neurologico completo dopo una grave compromissione neurologica da neuroangiostrongyliasis sembra essere poco comune. Noi teorizziamo che il nostro paziente ha recuperato completamente come risultato della combinazione di un piccolo inoculo di larve infettive e di un rapido trattamento combinato con albendazolo e prednisolone.
Questo caso evidenzia la necessità di considerare Angiostrongylus cantonensis come causa di meningoencefalite eosinofila e che si può ottenere una buona risposta clinica al trattamento.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardanti la pubblicazione di questo articolo.