Il melanoma desmoplastico, una variante non comune del melanoma, rappresenta una sfida diagnostica per il medico perché i tumori appaiono spesso come placche o noduli aspecifici color carne o amelanici. Sono più comuni negli uomini che nelle donne e si trovano frequentemente sulla testa e sul collo.1,2 Il loro aspetto innocuo può portare ad un ritardo nella diagnosi e può spiegare perché i melanomi desmoplastici sono spesso profondamente infiltrati al momento della biopsia. Il melanoma desmoplastico insorge de novo in circa un terzo dei casi.1 Nel resto dei casi, è visto in congiunzione con un melanoma in situ sovrastante, più comunemente il melanoma lentigo maligna.1 Istologicamente, i melanomi desmoplastici sono caratterizzati da cellule fusate maligne in uno stroma densamente fibrotico (Figura 1). Gli aggregati linfoidi adiacenti e il coinvolgimento perineurale sono caratteristiche comuni,2 mentre il pigmento e le mitosi atipiche possono essere poco frequenti. Il melanoma desmoplastico può essere classificato come misto o puro in base al grado di desmoplasia e di cellularità. All’interno dei melanomi desmoplastici misti, ci sono aree che hanno caratteristiche istologiche dei melanomi convenzionali mentre altre dimostrano caratteristiche più tipicamente desmoplastiche. Il melanoma desmoplastico puro ha un maggior grado di desmoplasia e un minor numero di cellule tumorali rispetto al tipo misto.1 Il sottotipo puro tende ad essere meno aggressivo e ha meno probabilità di metastatizzare ai linfonodi.1 In assenza di una componente in situ (Figura 2), il melanoma desmoplastico può essere indistinguibile da altri tumori a cellule fusate alla colorazione di routine con ematossilina ed eosina; quindi, è generalmente richiesta la colorazione immunoistochimica. Le macchie più affidabili nel confermare una diagnosi di melanoma desmoplastico sono S100 e SOX10 (SRY-related HMG-box 10) (Figura 3) (eTable).3

Figure 1. Melanoma desmoplastico con melanociti fusati in uno stroma densamente fibrotico (H&E, ingrandimento originale ×40).

Figura 2. Confluenza di melanociti atipici lungo la giunzione dermoepidermica coerente con melanoma in situ sovrastante melanoma desmoplastico (H&E, ingrandimento originale ×100).

Figura 3. SOX10 (SRY-related HMG-box 10) espressione nucleare di melanociti fusi nel derma fibrotico e confluenza sovrastante di melanociti alla giunzione dermoepidermica nel melanoma desmoplastico (ingrandimento originale ×100).

Il fibroxatoma atipico si presenta tipicamente come un nodulo nella regione della testa e del collo o in altre aree esposte al sole in individui anziani ed è più comunemente visto negli uomini che nelle donne.4 Istologicamente, i fibroxantomi atipici sono composti da cellule pleomorfe fusate, epitelioidi e giganti multinucleate con mitosi numerose e atipiche (Figura 4).5 Il fibroxantoma atipico è considerato una diagnosi di esclusione; pertanto, altri tumori dermici a cellule fusate devono essere esclusi prima che la diagnosi possa essere fatta. I fibroxantomi atipici generalmente si colorano negativamente per citocheratina, S100, SOX10 e desmina, ma in alcuni casi c’è una colorazione focale positiva per l’actina muscolare liscia.4 Più marcatori immunoistochimici, compreso CD10, hanno mostrato reattività nei fibroxantomi atipici,4 ma nessuno di questi marcatori ha un’alta specificità per questo tumore; quindi, rimane una diagnosi di esclusione.

Gli angiosarcomi cutanei sono tumori aggressivi associati ad un alto tasso di mortalità nonostante un trattamento appropriato con resezione chirurgica e radioterapia post-operatoria. Si presentano tipicamente come macule ecchimotiche o noduli sul viso o sul cuoio capelluto di pazienti anziani.6,7 Le radiazioni ionizzanti e il linfedema cronico sono fattori di rischio per l’angiosarcoma cutaneo.6 Istologicamente, gli angiosarcomi cutanei ben differenziati sono composti da canali vascolari irregolari e anastomosi che si diramano attraverso il derma (Figura 5).6,7 I tumori meno ben differenziati possono contenere cellule fusate e mancare di strutture vascolari evidenti; quindi l’immunoistochimica è essenziale per fare la diagnosi corretta in questi casi. Gli angiosarcomi cutanei tipicamente si colorano positivamente per la proteina ERG (gene ETS-correlato), CD31, CD34 e fattore VIII.6,8 Purtroppo questi tumori possono occasionalmente colorarsi anche con la citocheratina, il che può portare alla diagnosi errata di un carcinoma.6

Figura 4. Cellule giganti pleomorfe fusate, epitelioidi e multinucleate con mitosi atipiche che riempiono il derma nel fibroxantoma atipico (H&E, ingrandimento originale ×200).		Figura 5. Canali vascolari anastamosi che sezionano attraverso i fasci di collagene e consumano l’epidermide nell’angiosarcoma cutaneo (H&E, ingrandimento originale ×100).

Il leiomiosarcoma cutaneo è una neoplasia della muscolatura liscia che nasce dai muscoli arrector pili, dalla muscolatura liscia genitale o dalla muscolatura liscia vascolare. Si presenta tipicamente come una singola placca o nodulo sulle braccia e sulle gambe di individui di età superiore ai 50 anni.9 I leiomiosarcomi cutanei possono essere classificati come dermici, in cui almeno il 90% del tumore è confinato al derma, o sottocutanei; questa distinzione è importante perché quest’ultimo tipo ha un più alto tasso di metastasi e una prognosi peggiore.9 A causa della derivazione muscolare liscia di questo tumore, i tumori ben differenziati possono mantenere le caratteristiche delle tipiche cellule muscolari lisce, compresi i nuclei a forma di sigaro con vacuoli di glicogeno adiacenti (Figura 6). Se si osserva la formazione di fascicoli, questo può essere un ulteriore indizio per la diagnosi. Nei tumori scarsamente differenziati, l’immunoistochimica è preziosa. Il leiomiosarcoma spesso risulta positivo all’actina muscolare liscia, all’actina muscolare specifica, all’h-caldesmon, alla desmina e alla calponina.9-11

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