L’intussuscezione appendicolare è molto rara. Dal primo rapporto sull’intussuscezione di McKidd nel 1858, la letteratura su di essa è stata limitata a pochi case report e piccole serie di casi. Pertanto, non ci sono linee guida chiare per la gestione di questa malattia. In particolare, poiché questa malattia è molto difficile da diagnosticare preoperatoriamente, molti casi vengono identificati durante o dopo l’intervento chirurgico. Le imprecisioni di una diagnosi preoperatoria possono mettere i chirurghi in difficoltà insospettabili.

L’ultrasonografia gioca un ruolo importante come metodo diagnostico per le intussuscezioni appendicolari nei bambini. La TAC addominale è il metodo di test più comunemente usato negli adulti. La presenza di una massa centrale concentrica (target-like sign) può essere utile per la diagnosi. Tuttavia, anche se l’abbiamo rivisto di nuovo, non c’era alcun dubbio su un’intussuscezione appendicolare sulla base della CT e dell’ecografia. In questo caso, la parete intestinale ha continuato a subire l’infiammazione e la fibrosi a causa dell’intussuscezione ripetuta, con conseguente formazione di un aspetto simile a una massa.

Se l’intussuscezione viene diagnosticata erroneamente come una neoplasia appendicolare prima o durante l’intervento chirurgico, come in questo caso, il trattamento viene eseguito come se la lesione fosse una neoplasia appendicolare. Questo perché dobbiamo prima verificare se è maligno. Pertanto, è importante rimuovere la parte sospetta del tumore ed eseguire un accurato esame patologico. Un’appendicectomia può essere eseguita se la lesione può essere resecata completamente. Una cecectomia parziale dovrebbe essere eseguita se non è possibile ottenere margini di resezione chiari perché la lesione di massa coinvolge l’intestino cieco. Se si sospetta la possibilità di stenosi ileocecale dopo la resezione a causa della vicinanza della massa alla valvola ileocecale, è consigliabile eseguire una ileocecectomia durante l’intervento iniziale.

Tuttavia, la possibilità di stenosi è talvolta ambigua come nel caso in questione. Se la chirurgia aperta viene eseguita, il diametro e la conservazione della valvola IC possono essere confermati con le dita. Tuttavia, questo è tecnicamente limitato nella chirurgia laparoscopica. Qui, possiamo considerare due metodi. In primo luogo, si può controllare l’angolo tra la linea di resezione e la valvola IC, indipendentemente dal fatto che la distanza tra loro sia sufficiente. Al contrario, se il cieco deve essere resecato vicino alla valvola ileocecale a causa della vicinanza della massa, l’angolo tra la linea di resezione e la valvola ileocecale potrebbe essere significativo. Questo non pone alcun problema se l’angolo previsto è > 90°. Tuttavia, la cecectomia parziale con un angolo di < 45° potrebbe conferire un rischio di stenosi o di congestione. L’angolo era di circa 40° in questo caso (Fig. 2). Ulteriori ricerche sono necessarie per conclusioni più chiare. In secondo luogo, la conservazione della valvola e il diametro interno possono essere esaminati con la colonscopia intraoperatoria subito dopo la cecectomia. Può essere fortemente raccomandato come il metodo più sicuro per i casi con un rischio di stenosi.

L’oleocecectomia dovrebbe essere considerata se si sospetta una stenosi. Tuttavia, se la neoplasia si rivela avere un potenziale maligno nel referto patologico, una emicolectomia destra può essere considerata in futuro. Pertanto, dovremmo essere più prudenti in questo settore. Se la malignità è fortemente sospettata prima dell’intervento, un’emicolectomia destra può ridurre il rischio di un nuovo intervento o di una diffusione del tumore rispetto a un’ileocecectomia. Come tale, anche se la lesione è alla fine determinata per essere un’intussuscezione appendicolare, gli interventi chirurgici che sono eseguiti come se la lesione fosse un tumore appendicolare o cecale sono inevitabili nei casi di intussuscezione appendicolare che non sono diagnosticati prima o durante l’intervento chirurgico.

Se sospettiamo un’intussuscezione appendicolare prima o durante l’intervento chirurgico, qual è l’intervento ottimale? Possiamo selezionare una procedura chirurgica basata sulla classificazione delle intussuscezioni appendicolari. Moschcowitz et al. hanno classificato per la prima volta le intussuscezioni appendicolari, e McSwain ha ampliato la classificazione esistente. Forshall et al. hanno poi proposto un sistema di classificazione completo (Fig. 4): 1.a – invaginazione della punta dell’appendice (l’intussusceptum) nell’appendice prossimale (l’intussuscipiens); 1.b – invaginazione che inizia alla giunzione dell’appendice e del cieco, in cui l’appendice è l’intussusceptum e il cieco è l’intussuscipiens (il tipo più comune; il nostro caso); 1.c – invaginazione che inizia lungo la lunghezza dell’appendice; 1.d – intussuscezione retrograda dell’appendice prossimale nell’appendice distale; 1.e – invaginazione completa dell’appendice nel cieco; 2 – intussuscezione composta (intussuscezione composta o secondaria di tipo cecocolico indotta da appendice invaginata come apice con un’intussuscezione appendicolare; 3 – qualsiasi tipo di intussuscezione appendicolare complicata da un’intussuscezione ileocolica; 4 – invaginazione di un mucocele appendicolare nel cieco. Nei tipi 1.a, 1.c e 1.d, l’appendicectomia è sufficiente perché la lesione non comprende la base appendicolare. D’altra parte, nei tipi 1.b e 1.e, la base appendice legata può indurre un’intussuscezione continua in seguito alla sola appendicectomia dopo la riduzione dell’intussuscezione. Lipskar el al. ha riportato un caso simile a questo. Pertanto, nei tipi 1.b e 1.e, la cecectomia parziale dovrebbe essere considerata prima. Nel tipo 2, anche se l’intussuscezione può essere ridotta, è consigliabile eseguire prima una cecectomia parziale piuttosto che un’appendicectomia per i motivi sopra citati. Dopo la cecectomia parziale, un altro trattamento può essere considerato in base ai risultati istopatologici. Nel tipo 3, dobbiamo identificare l’origine dell’intussuscezione ileocecale e rimuovere il punto di innesco. Nel tipo 4, se il potenziale maligno sembra essere basso o equivoco, la lesione può essere gestita in modo simile ai tipi 1.b, 1.e, 2 e 3. Tuttavia, se la malignità è fortemente sospettata sulla base della valutazione preoperatoria o durante l’intervento chirurgico, può essere considerata una emicolectomia destra.

Classificazione di un’intussuscezione appendicolare

In conclusione, i chirurghi e i gastroenterologi possono eseguire un trattamento sicuro e affidabile considerando le intussusioni appendicolari nei casi di malattie appendicolari e cecali. Un trattamento chirurgico appropriato può essere selezionato sulla base della classificazione delle intussuscezioni appendicolari. Se l’intestino cieco deve essere resecato vicino alla valvola ileocecale, è utile controllare l’angolo tra la linea di resezione e la valvola ileocecale, o esaminare la valvola IC alla colonscopia.