“Mi fa male l’alluce” è una lamentela comune per i nuovi pazienti nel nostro ufficio. Ci sono una miriade di ragioni per cui un alluce può far male. Questi includono unghie incarnite, prominenze ossee, artrite, gotta, infezioni, calli, sesamoidite, fratture. Per lo scopo di questo articolo, parleremo dell’articolazione dell’alluce, chiamata prima articolazione metatarso-falangea. Questa è l’articolazione dove l’alluce si attacca al resto del piede. Il suo compito è quello di agire come una cerniera. Quando la parte anteriore del piede si pianta contro il terreno, il piede ruota sopra e attraverso l’articolazione dell’alluce. Questa funzione permette il movimento in avanti del resto del corpo su un piede stabile. Un altro modo di pensare è che l’alluce oscilla verso l’alto e fuori dalla strada quando si sta per staccarsi durante l’andatura.
Anatomia dell’articolazione dell’alluce: La prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ) è composta dal primo metatarso, la falange prossimale dell’alluce (hallux) e 2 piccole ossa sotto il primo metatarso chiamate sesamoidi. I sesamoidi saranno esclusi nel resto di questo articolo per facilità di illustrazione.
Questa è un’articolazione più complicata di quanto si possa pensare. Ci sono in realtà 4 ossa che interagiscono qui. La falange prossimale è la base dell’alluce (hallux). Il 1° metatarso è l’osso lungo dietro di esso (più vicino al tallone). Infine, i sesamoidi sono 2 piccole ossa di forma ovale sotto il 1° metatarso che agiscono come la rotula del ginocchio, ma per l’alluce. Servono da fulcro per dare a un muscolo (il muscolo flessore allucis brevis, in particolare) la leva per tirare verso il basso verso il pavimento, il che permette di spingere più forte durante la fase di stacco della camminata. Ai fini di questa discussione, i sesamoidi non sono terribilmente importanti. Sono importanti quando si parla di artrite dell’articolazione dell’alluce e delle opzioni chirurgiche per risolverla. Un post per un altro giorno.
Un esame della prima articolazione metatarso-falangea comporta diversi passi. La prima è l’ispezione, alla ricerca di qualcosa di ovvio come arrossamento, gonfiore, callosità o deformità evidente. Spesso si ottengono radiografie in piedi in modo da poter valutare la qualità dell’osso e dell’articolazione e determinare la posizione effettiva dell’alluce rispetto al metatarso e ai sesamoidi. Il prossimo passo è la palpazione (tocco) dell’articolazione per le aree che causano dolore. Verrà anche testato il range di movimento dell’articolazione.
Una prima articolazione metatarso-falangea perfettamente allineata e sana avrà circa 65 gradi di movimento quando viene testata in una posizione di non appoggio. Questo significa che l’alluce si muove di tanti gradi rispetto al metatarso. L’articolazione si muove su un asse immaginario che è vicino al centro della testa del 1° metatarso. Questo esame verifica efficacemente quanto potenziale range di movimento è disponibile per l’articolazione. È interessante notare che il movimento verso il basso dell’articolazione dell’alluce oltre il parallelo al suolo non è particolarmente importante, a meno che non abbiate un hobby oscuro come suonare il piano con le dita dei piedi.
A)
B)
C)
1° Range di movimento dell’articolazione MTPJ: A) Mostra un normale range di movimento dell’articolazione. Il cerchio nero è l’asse immaginario al centro del 1° MTPJ attorno al quale ruota l’alluce. B) & C) Nel test senza carico, la forza viene applicata solo all’alluce, senza muovere l’articolazione interfalangea. Non c’è nessuna forza “a terra” applicata al 1° metatarso. Questo test valuta la gamma potenziale di movimento dell’articolazione.
La parte successiva del test è quella di valutare l’articolazione come se portasse il peso, cioè come si muove quando si sta in piedi. Questo esame misura l’effettiva gamma di movimento. Si esegue applicando una forza sotto il 1° metatarso che normalmente provoca una leggera elevazione dell’osso (la stella nel diagramma), poi si verifica il range di movimento dell’articolazione. In un’articolazione normale e sana, questo numero è ridotto, ma non molto lontano dal risultato di non portare il peso. Da qualche parte intorno ai 45 gradi è ottimo. Se l’articolazione si muove male durante questo test, è un segno rivelatore di una condizione chiamata alluce limitato funzionale. Fondamentalmente la gamma di movimento dell’alluce è limitata quando cerca di funzionare durante l’andatura. Comunemente dirò che si sta “bloccando”.
A)
B)
C)
Esame di carico: A) Nell’esame di sopportazione del peso, la forza viene applicata sotto il 1° metatarso per simulare il terreno, poi la forza viene applicata all’alluce. La forza sul 1° metatarso provoca un’elevazione di qualche millimetro (stella), che alza l’asse di rotazione dell’articolazione e riduce leggermente il range di movimento. Si tratta di un test per valutare l’effettivo range di movimento dell’articolazione. B) e C) Articolazione funzionale dell’alluce limitato: La forza applicata sotto il primo metatarso lo fa elevare significativamente. Questo eleva l’asse dell’articolazione e blocca la capacità dell’alluce di ruotare intorno all’asse. Questo si traduce in un’articolazione bloccata, solo quando si porta il peso. Si noti quanto poco movimento può essere ottenuto nell’articolazione dell’alluce.
SIDEBAR: C’è un altro tipo di alluce limitato chiamato alluce limitato STRUTTURALE che comporta qualcosa che fisicamente blocca il movimento dell’articolazione, come le prominenze ossee dell’artrite. L’alluce limitato strutturale e funzionale sono fratelli. Immaginate la cerniera di una porta. L’alluce limitato strutturale è come infilare un cacciavite nella cerniera in modo che non si muova bene, o come una cerniera arrugginita. L’alluce limitato funzionale è come se la cerniera non fosse stabile nel punto in cui si attacca alla porta e non si muovesse in tutta la sua gamma, come una porta montata male.
Articolo alluce limitato strutturale: In questo caso, un frammento osseo blocca la gamma di movimento dell’articolazione attorno all’asse. Questo si traduce in un’articolazione bloccata, che porti o meno il peso. Più l’articolazione è danneggiata, meno range di movimento avrà, e alla fine non avrà alcun movimento.
Quindi, bell’affare, il tuo alluce non si muove bene. Chi se ne frega, giusto? Hai altre 4 articolazioni dell’alluce proprio accanto ad esso che si muovono bene. Non è proprio così che funziona. Ci sono numerosi problemi che sono causati dall’alluce limitato funzionale e dal cattivo movimento dell’articolazione dell’alluce.
- Incremento della pronazione – “archi collassati”
- Rotazione esterna del piede – “girare i piedi verso l’esterno”
- Equinus- Aumento della tensione e dell’attivazione del muscolo del polpaccio che porta il piede a puntare verso il basso
- Aumento del carico delle articolazioni vicine e aumento forzato del range di movimento
- Riduzione del movimento e conseguente irrigidimento del complesso sesamoideo
- Un callo a livello del bordo mediale dell’articolazione al centro dell’alluce (articolazione interfalangea dell’alluce) causato dal rotolamento laterale dell’alluce. Questo causa anche le unghie incarnite!
Questa è una lista spaventosa se sai cosa possono causare (oltre al callo, che è principalmente solo fastidioso). Ma anche questi calli possono portare a vesciche dolorose nei corridori e nelle passeggiate. Quindi, lavoriamo dalla punta dell’articolazione all’indietro. L’asse immaginario della cerniera è al centro dell’articolazione, ma ora è forzato verso l’alto, verso il cielo, quindi l’articolazione non può “oscillare”.
Perché l’articolazione dell’alluce non “rotola su” e si toglie di mezzo, l’articolazione dell’alluce è fisicamente di ostacolo al vostro movimento in avanti del resto del corpo. Ora sta bloccando il vostro slancio in avanti. Questo fa sì che il piede compensi e si muova in un modo che non dovrebbe. Di solito i pazienti ruotano esternamente la gamba (puntando le dita dei piedi verso l’esterno) per allontanarsi dall’articolazione bloccata. I muscoli del polpaccio possono anche iniziare a lavorare prima di quanto dovrebbero, in modo da fare un “salto con l’asta” sopra l’articolazione disfunzionale. Infine, il vostro piede può collassare permettendo alle articolazioni più indietro nel vostro piede di cercare di compensare il movimento perso dell’articolazione dell’alluce. Questi 3 meccanismi di imbroglio causano problemi e, peggio, si alimentano a vicenda. Possono causare un uso eccessivo di quasi tutto il complesso del piede e della caviglia. Alcuni pazienti sono durevoli o non sono troppo attivi, quindi questo non li raggiunge mai veramente. In altri pazienti, la compensazione può portare a semplici fastidi, come calli sintomatici e unghie dei piedi traumatizzate, fino a “piedi piatti”, lesioni tendinee, fratture da stress su altre parti del piede, sovraccarico delle articolazioni vicine, stecche di tibia sintomatiche (un termine che odio), lesioni al tendine di Achille, stiramenti al polpaccio e artrite alle articolazioni piede/caviglia.
Che cosa facciamo?
Ci sono 2 approcci che funzionano molto bene insieme, ma possono funzionare da soli in alcuni pazienti. Entrambi si occupano di far funzionare l’articolazione facendo cadere l’asse dell’articolazione verso il suolo invece di farlo saltare in aria. Il percorso di minor resistenza, nella maggior parte dei casi, è un inserto di scarpa personalizzato chiamato ortesi. Il percorso leggermente più difficile e più lungo è una terapia fisica mirata con esercizi specifici.
Con un’ortesi, l’obiettivo è quello di permettere alla testa del 1° metatarso di scendere verso il basso al suo posto. Questo permette alla cerniera di muoversi agevolmente. Facciamo un ritaglio nel guscio in fibra di carbonio dell’ortesi per creare una tasca in cui far cadere l’osso. A volte questo è tutto ciò di cui le persone hanno bisogno per trattare anni di dolore!
Taglio del primo raggio: Facendo un ritaglio sotto la testa del 1° metatarso, la gravità aiuta a far cadere il 1° metatarso verso il basso. Questo resiste meglio alla forza del terreno verso l’alto, mantenendo l’asse dell’articolazione ben posizionato, utilizzando tutto il range di movimento disponibile all’articolazione. Il 1° metatarso rimarrà in basso, permettendo al corpo di incernierarsi/rotare sopra la 1° MTPJ quando il paziente toglie le dita dei piedi durante l’andatura.
Altre volte, viene fatta un’ulteriore modifica dove un piccolo cuneo viene inserito sotto l’alluce stesso. Questo “pre-posiziona” parzialmente l’alluce nell’allineamento corretto, che poi permette al resto della cerniera di muoversi come dovrebbe.
Cuneo Hallux: In questo caso, un cuneo viene utilizzato per “pre-posizionare” l’alluce in una posizione leggermente dorsiflessa. Insieme al ritaglio sotto la testa del 1° metatarso, questo aiuta a spingere ulteriormente la testa del 1° metatarso verso il basso. Di nuovo, questo mantiene l’asse dell’articolazione ben posizionato, consentendo l’uso di tutta la gamma di movimento disponibile all’articolazione.
In quasi tutti i casi, questo deve essere un dispositivo personalizzato fatto appositamente per il vostro piede. Gli inserti da banco sono fatti principalmente per costruire un arco e cullare il tallone. L’anatomia del tallone ha una variazione minima da una persona all’altra se hanno lo stesso numero di scarpe. Tuttavia, man mano che ci si sposta dal tallone verso la parte anteriore del piede, ogni osso che si incontra (astragalo, navicolare, 1° cuneiforme, 1° metatarso, falange prossimale dell’alluce e falange distale dell’alluce) presenta variazioni da una persona all’altra. Quando si arriva alla prima articolazione metatarso-falangea, un inserto da banco potrebbe mancare il bersaglio di 1-2 pollici, il che non aiuterebbe e potrebbe addirittura peggiorare. Questo è il motivo per cui non ci sono quasi aziende che fanno inserti da banco con questo tipo di modifica.
Ortesi personalizzate: L’immagine a sinistra mostra la vista laterale di un dispositivo personalizzato con cuneo per alluce in materiale rosso ad alta densità (fulmini). L’immagine di destra mostra la vista inferiore di un dispositivo ortesico personalizzato con ritaglio di guscio sotto la testa del 1° metatarso (stelle blu).
Con la terapia fisica, guardiamo l’allineamento posturale/il controllo del corpo e l’impatto che il corpo ha sul piede su cui si muove. Cerchiamo di migliorare la funzione di un muscolo specifico chiamato peroneus longus per tirare il metatarso verso il suolo. Utilizziamo anche esercizi per il piede corto per aiutare a rafforzare il piede in generale. Sembra semplice, vero? Non lo è. Bisogna attivare costantemente il muscolo ad ogni passo finché il percorso motorio non diventa abituale. Un collega fisioterapista mi ha raccontato di incredibili successi di alcune persone che imparano a farlo bene, mentre per altri “è come cercare di insegnare a volare a un pinguino; hanno quasi tutte le parti giuste ma non ci riusciranno mai”.
Terapia fisica: Alcuni pazienti utilizzeranno la PT per rafforzare i muscoli peronei e fare brevi esercizi per il piede. Questi aiutano ad applicare una forza verso il basso e prossimale (frecce arancioni) che resiste alla forza del terreno che spinge verso l’alto il primo metatarso. Un forte peroneo lungo aiuterà a mantenere l’asse del 1° MTPJ dalla deviazione verso l’alto quando il terreno lo spinge verso l’alto. Questo aiuta a permettere al corpo di ruotare/inclinarsi anche sull’articolazione dell’alluce.
Il mio metodo di scelta è tipicamente quello di iniziare con un’ortesi se 1)la quantità di limitazione nell’articolazione è grave 2)causa una compensazione o 3)sta causando lesioni al piede, alla caviglia o altrove. Sono sempre disposto a far utilizzare ai miei pazienti il PT, soprattutto in questi casi. Fortunatamente, le strategie di compensazione per superare un alluce bloccato non si fermano solo alla caviglia. Molti pazienti spesso richiedono uno screening completo del movimento e una valutazione delle loro ginocchia, delle anche, della schiena e oltre.
Ci sono alcune strategie chirurgiche che dovrebbero essere menzionate. A volte il 1° metatarso è grossolanamente instabile nell’articolazione dietro l’articolazione dell’alluce, chiamata 1° articolazione metatarso-cuneiforme. Se quell’articolazione è instabile, fa sì che il 1° metatarso si sollevi nell’articolazione dell’alluce, il che provoca l’inceppamento dell’articolazione quando si porta il peso (vedi tutto sopra!). Esiste un intervento chirurgico per irrigidire la prima articolazione metatarso-cuneiforme che eseguiamo regolarmente per correggere l’alluce valgo e che possiamo fare nei casi di grave instabilità. Tuttavia, viene eseguito solo in casi isolati dopo aver tentato prima misure non chirurgiche.
In sintesi, il nostro obiettivo è quello di mantenere le articolazioni in movimento come dovrebbero. Un’articolazione dell’alluce che si blocca a lungo termine porterà alla fine alla rottura dell’articolazione e all’artrite, oltre a causare lesioni ad altre parti del piede, della caviglia e del resto del corpo. Un’ortesi personalizzata e il PT sono ottimi modi per far funzionare meglio l’articolazione e aiutarvi a muovervi meglio per la vita e per lo sport.