Descrizione

Una donna di 78 anni si è presentata in ambulanza al suo dipartimento locale di incidenti e di emergenza, essendo svenuta in seguito a diversi episodi di voluminosa ematemesi fresca con melena. La paziente aveva ampie comorbidità mediche, soffrendo di diabete mellito di tipo 2, cardiopatia ischemica, bronchiectasia e grave ipertensione polmonare. Tre settimane prima aveva subito una sostituzione totale dell’anca non complicata per osteoartrite e aveva usato farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per l’analgesia. Non aveva un’anamnesi di malattia gastroenterologica.

Il paziente ha risposto alle misure rianimatorie iniziali in modo sufficiente per essere sottoposto a esofagogastroduodenoscopia. Il gastroenterologo ha lottato per ottenere una visione utile dello stomaco o del duodeno a causa del volume dell’emorragia, e ha interrotto la procedura. La paziente ha mostrato rapidamente segni di instabilità emodinamica e si è deteriorata in uno stato di shock ipovolemico refrattario. Fu intubata e ventilata.

Il paziente fu sottoposto a laparotomia e antrotomia con duodenotomia, che non mostrò alcuna anomalia gastrica o duodenale focale. Il tentativo di conservazione del fondo gastrico non ha arrestato l’emorragia arteriosa e il controllo è stato raggiunto solo attraverso la gastrectomia totale e l’esofago-giunostomia. Viene mostrato il campione gastrico, con la fonte di sanguinamento evidenziata dalla freccia e dall’inserto (figura 1).

L’elenco delle diagnosi differenziali in questa situazione clinica è ampio (tabella 1). La causa più comune di emorragie gastrointestinali superiori (UGIB) in questa popolazione è l’ulcerazione peptica, in particolare l’ulcera duodenale della parete posteriore, che può generare un’emorragia vivace dall’arteria gastroduodenale (un ramo dell’arteria epatica). Questa diagnosi può essere confermata dall’anamnesi di uso di FANS; tuttavia, il fallimento dell’endoscopia e dell’angiografia per identificare una fonte di sanguinamento è tipico di una fonte più occulta.

La diagnosi è quella di una lesione di Dieulafoy o “arteria di calibro persistente” dello stomaco. Un’istomicrografia della lesione è mostrata nella figura 2, raffigurante le caratteristiche classiche della normale mucosa gastrica superficiale, a parte un’ulcera emorragica (freccia) che penetra una struttura arteriosa a parete spessa situata nella sottomucosa superficiale, che rappresenta la fonte del sanguinamento.

La lesione di Dieulafoy è una causa rara ma ben riconosciuta di UGIB. Le lesioni sono più comunemente localizzate nello stomaco prossimale, ma sono state riportate in tutto il tratto gastrointestinale.1

Il sanguinamento può essere autolimitante e intermittente, o grave, quest’ultimo richiede un intervento urgente. La rilevazione endoscopica è la modalità diagnostica di scelta, anche se l’identificazione endoscopica della fonte di sanguinamento può essere estremamente difficile, poiché il sanguinamento è tipicamente intermittente e la mucosa circostante è tipicamente normale o dimostra solo una piccola ulcera.2

Nell’ambiente acuto, il sanguinamento profuso può oscurare la vista endoscopica. L’angiografia TC può essere una strategia diagnostica in caso di emorragia acuta, che può facilitare la radiologia interventistica e l’embolizzazione arteriosa. La gestione definitiva di un’emorragia catastrofica può richiedere una gastrectomia subtotale o totale, e sono riconosciuti casi fatali.3

Il paziente si è ripreso bene nel periodo postoperatorio iniziale, ma è deceduto alcuni mesi dopo per ipertensione polmonare refrattaria.