Abstract
La gestione dell’aspettativa porta al successo del parto vaginale dopo la morte intrauterina del feto in una donna con un utero incarcerato. La gestione della morte intrauterina del feto nel secondo o terzo trimestre di gravidanza in donne con un utero incarcerato è difficile. Segnaliamo un caso di riuscita consegna vaginale che segue la morte fetale intrauterina dall’amministrazione aspettante in una donna con un utero incarcerato. Nei casi di morte intrauterina del feto in donne con un utero incarcerato, la consegna vaginale può essere possibile se l’incarcerazione è ridotta con successo. Se la riduzione è impossibile, la gestione dell’attesa può ridurre la retroversione uterina, portando così alla riduzione spontanea dell’utero incarcerato. In seguito, il parto vaginale può essere possibile.
1. Introduzione
L’incarcerazione uterina è una rara complicazione della gravidanza, in cui l’utero retroflesso ingrossato si impegna nella piccola pelvi. Le cause riportate includono aderenze pelviche derivanti da un precedente intervento chirurgico, peritonite pelvica, o endometriosi; fibromi uterini; e malformazione uterina. L’incarcerazione uterina è una condizione rara, con un’incidenza di 1 su 3.000 a 10.000 gravidanze.
In generale, il parto vaginale è controindicato nelle donne con un utero incarcerato, perché questa condizione è associata ad un alto rischio di rottura uterina intrapartum. Nei casi irriducibili che persistono in prossimità del parto, si raccomanda il parto cesareo. Tuttavia, nei casi di morte intrauterina del feto (IUFD), il parto cesareo non offre alcun vantaggio; quindi, è ragionevole tentare il parto vaginale, perché il parto cesareo comporta il rischio di complicazioni come il sanguinamento e il carico fisico e psicologico per la donna incinta. Così, la gestione di IUFD in donne con un utero incarcerato pone un dilemma terapeutico per gli ostetrici.
Qui, riportiamo un caso di parto vaginale di successo dopo IUFD con gestione in attesa in una donna con un utero incarcerato. Descriviamo anche una strategia terapeutica per la gestione di questi casi.
2. Presentazione del caso
La paziente era una donna primipara di 37 anni. Aveva una storia di fibromi uterini e cistectomia a causa della rottura di una cisti endometriale ovarica. L’ecografia transvaginale eseguita a 5 settimane di gestazione ha rivelato un fibroma di 6 cm nel fondo dell’utero.
A 16 settimane e 6 giorni di gestazione, la paziente ha sviluppato dolore addominale e sanguinamento genitale ed è stata ammessa al nostro ospedale. All’esame dello speculum, la cervice era impossibile da visualizzare e si osservava una leggera emorragia. All’esame vaginale, una massa solida è stata palpata nella tasca di Douglas, e l’orifizio uterino esterno è stato spostato sopra la sinfisi pubica. Sulla base di questi risultati, si sospettava un’incarcerazione uterina. Per ridurre l’incarcerazione e alleviare i suoi sintomi, le fu insegnato di assumere una posizione ginocchio-petto dopo la minzione. Tuttavia, a 18 settimane e 4 giorni di gestazione, il dolore addominale e il sanguinamento genitale persistevano e i risultati fisici rimanevano invariati. A 18 settimane e 5 giorni di gestazione, la risonanza magnetica (MRI) è stata ulteriormente eseguita per ottenere risultati più dettagliati. La risonanza magnetica ha mostrato un grande fibroma impegnato nella tasca di Douglas e una cervice allungata cranioventralmente. L’utero era fortemente retroverso, quindi il fondo e la parete posteriore dell’utero erano intrappolati nella pelvi tra il promontorio sacrale e la sinfisi pubica (Figura 1). Sulla base dei risultati della risonanza magnetica, alla paziente è stata diagnosticata un’incarcerazione uterina e una minaccia di aborto.
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Dopo ciò, è rimasta in ospedale e ha continuato con la stessa gestione; tuttavia, la manovra non ha avuto successo. Pertanto, è stata pianificata la riduzione manuale dell’incarcerazione. Tuttavia, a 19 settimane e 5 giorni di gestazione, si è verificato lo IUFD. La riduzione manuale transvaginale e transrettale è stata tentata immediatamente sotto anestesia generale per raggiungere il parto vaginale; tuttavia, i tentativi non hanno avuto successo. È stato pianificato un approccio di gestione in attesa, prevedendo una diminuzione del flusso sanguigno uterino, con conseguente riduzione delle dimensioni della cavità uterina. Abbiamo pianificato di seguire la paziente una volta alla settimana su base ambulatoriale tramite speculum ed esame pelvico per meno di 4 settimane. Gli esami del sangue durante la gestione dell’attesa non hanno mostrato segni di infezione o coagulopatia. Il livello minimo di fibrinogeno nel sangue prima del parto era di 335 mg/dl.
A 22 settimane e 3 giorni di gestazione (19 giorni dopo la IUFD), la cervice è stata riconosciuta visivamente all’esame dello speculum. All’esame pelvico, il fibroma nella tasca di Douglas era ancora palpato, ma l’orifizio uterino esterno era palpato in posizione normale. A 23 settimane e 5 giorni di gestazione (28 giorni dopo lo IUFD), l’utero incarcerato della paziente si è risolto spontaneamente con la riduzione dell’utero; successivamente, il travaglio è stato indotto con gemeprost supposta vaginale dopo la dilatazione meccanica della cervice uterina. Il feto macerato è stato consegnato con successo. Il paziente ha avuto un decorso favorevole dopo il parto ed è stato dimesso senza problemi. La risonanza magnetica eseguita 3 mesi dopo il parto ha mostrato un grande fibroma nel fondo dell’utero (Figura 2). Il fibroma uterino può causare la recidiva di un utero incarcerato nella prossima gravidanza; quindi, abbiamo eseguito la miomectomia laparoscopica e l’adesiolisi dell’adesione tra la parete posteriore dell’utero e il retto.
3. Discussione
Abbiamo riportato un caso di parto vaginale di successo dopo IUFD da gestione aspettativa in una donna con un utero incarcerato. Sulla base dei risultati di questo caso e quelli dei casi precedentemente riportati, proponiamo una strategia terapeutica per la gestione della IUFD nel secondo o terzo trimestre in donne con utero incarcerato.
Al meglio delle nostre conoscenze, ci sono tre rapporti di casi su IUFD nel secondo o terzo trimestre in donne con un utero incarcerato. Il nostro caso è il quarto (Tabella 1). Nel primo caso, la paziente è stata diagnosticata con IUFD a 23 settimane di gestazione. Un tentativo di ridurre l’utero è fallito. Successivamente, il parto vaginale è stato indotto nonostante la presenza dell’utero incarcerato, ma anche questo tentativo è fallito. Infine, il parto vaginale è stato ottenuto dopo la rottura spontanea delle membrane. Nel secondo caso, la paziente è stata diagnosticata con IUFD a 28 settimane di gestazione. Diversi tentativi di riduzione manuale non hanno avuto successo. Infine, il parto cesareo è stato eseguito. Nel terzo caso, la paziente è stata diagnosticata con IUFD a 21 settimane di gestazione. Il parto vaginale è stato indotto nonostante la presenza dell’utero retroverso, ma non ha avuto successo. Successivamente, è stata eseguita la riduzione manuale dell’utero, con conseguente riduzione uterina di successo, dopo di che è stata tentata nuovamente l’induzione del parto; questo ha portato ad un parto vaginale di successo. È stato riportato anche un caso di aborto indotto nel secondo trimestre in una donna con un utero incarcerato. La riduzione manuale è stata tentata ma non ha avuto successo; infine, è stato eseguito un parto cesareo. Tuttavia, questi rapporti mancano di informazioni riguardanti l’età gestazionale al momento del parto o il tempo tra la diagnosi di IUFD e il parto. Questi rapporti non hanno menzionato la causa della IUFD.
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| GA, età gestazionale (settimane); IUFD, morte fetale intrauterina. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Le complicazioni di un utero incarcerato includono aborto spontaneo e IUFD . Anche se la causa di IUFD è sconosciuta, la diminuzione del flusso di sangue arterioso uterino da malposizione dell’utero può giocare un ruolo. Anche la ragione della morte del feto nel caso in questione non è chiara. Tuttavia, la riduzione del flusso sanguigno può essere uno dei fattori associati a IUFD.
I risultati di questi casi suggeriscono che il parto vaginale può essere possibile dopo una riduzione riuscita dell’incarcerazione. Se la riduzione è impossibile, la gestione in attesa può essere un’opzione per consentire la riduzione spontanea dell’utero incarcerato, in modo da ottenere il parto vaginale.
Ci sono due vantaggi della gestione in attesa. In primo luogo, il flusso di sangue all’utero diminuisce dopo lo IUFD, portando all’ammorbidimento e all’allentamento dei tessuti fetali e alla riduzione delle dimensioni della placenta. La riduzione del volume uterino diminuisce la flessione uterina, che può portare alla risoluzione spontanea dell’utero incarcerato. Inoltre, l’amniocentesi, che non è stata eseguita in questo caso, può essere efficace per ridurre il volume uterino. In secondo luogo, la gestione dell’attesa permette l’inizio spontaneo del travaglio e il successivo parto vaginale. È noto che il travaglio spontaneo di solito inizia entro 3 settimane dalla morte del feto in circa il 90% dei casi. Se le pazienti entrano in travaglio spontaneo durante la gestione dell’attesa, è permesso loro un tentativo di parto vaginale senza intervento medico. Tuttavia, è necessario un attento monitoraggio quando il travaglio inizia in donne con un utero incarcerato. Se il parto non progredisce come previsto, si deve considerare un aumento del rischio di rottura dell’utero. Di conseguenza, il parto cesareo è necessario.
Le complicazioni della gestione dell’attesa includono l’infezione intrauterina e il disturbo della coagulazione. Pritchard ha riferito che il disturbo della coagulazione (livello di fibrinogeno nel sangue < 150 mg/dl) non si è verificato entro 5 settimane di IUFD. Tuttavia, ha anche riferito che il disordine di coagulazione (livello di fibrinogeno nel sangue < 100 mg/dl) è stato possibile verificarsi dopo 6 settimane di IUFD. Pertanto, si può supporre che la gestione dell’attesa per meno di 4 settimane può essere eseguita in modo sicuro con un esame del sangue regolare. Nel presente caso, la paziente è stata seguita con esami del sangue una volta alla settimana, e non ci sono stati segni di infezione o coagulopatia durante il resto della gravidanza.
Nessun cambiamento nella retroflessione dell’utero dopo 4 settimane di gestione in attesa indica che il rischio di rottura uterina intrapartum persiste ancora; in tali casi, il parto cesareo dovrebbe essere considerato. La possibilità di riduzione spontanea dell’utero diminuisce con la crescita del feto, rendendo probabilmente difficile il parto vaginale. Pertanto, l’efficacia della gestione dell’attesa deve essere valutata separatamente per i casi di IUFD in donne nell’ultima fase del secondo trimestre e quelli nel terzo trimestre.
4. Conclusione
In sintesi, nei casi di IUFD in donne con un utero incarcerato, il parto vaginale può essere possibile dopo una riduzione riuscita dell’utero. Se la riduzione è impossibile, la gestione in attesa può essere un’opzione per la riduzione dell’utero incarcerato, al fine di ottenere un parto vaginale. Tuttavia, è necessaria una gestione attenta e individualizzata della IUFD nelle donne con un utero incarcerato.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.