L’espansione dei volumi è uno dei fattori più importanti che determina livelli più alti di pressione sanguigna nei pazienti con malattia renale cronica. Questo è noto da molti anni e ha portato alla descrizione originale del concetto di peso secco nel 1967.1 Questo è particolarmente importante nei pazienti con malattia renale allo stadio finale che richiedono la dialisi per il controllo del volume. Un controllo inadeguato del volume o l’incapacità di stabilire e mantenere un peso secco appropriato per un paziente in dialisi può essere un fattore importante nel contribuire alla mortalità in eccesso. In questo numero di Hypertension, Agarwal2 ha dimostrato in modo importante il valore del monitoraggio della pendenza del volume plasmatico relativo nella previsione della mortalità complessiva tra >300 pazienti in emodialisi a lungo termine. Una semplice analisi trasversale della pendenza del volume di plasma relativo durante la dialisi era predittiva di mortalità indipendente dai fattori di rischio cardiovascolare convenzionali e non convenzionali, indipendente dal volume di ultrafiltrazione, tasso di ultrafiltrazione, volume di ultrafiltrazione per chilogrammo, indice di tasso di ultrafiltrazione per peso postdialisi e pressione sanguigna ambulatoriale interdialitica. Perché la pendenza del volume plasmatico relativo è un predittore così potente per la mortalità? È semplicemente che pendenze più ripide del monitoraggio del volume plasmatico relativo sono associate a una maggiore probabilità di raggiungere uno stato più euvolemico e, quindi, possono mettere meno in tensione il miocardio?

Il calcolo del peso secco nella pratica clinica può essere complicato.3 È una scienza clinica inesatta. L’esame clinico non è sempre utile per valutare il volume. I cambiamenti nella massa corporea a causa di alterazioni nella nutrizione e nel consumo di elettroliti e volume nella dieta possono complicare il processo di valutazione e raggiungimento del peso secco. L’inadeguato raggiungimento del peso secco si traduce in livelli più elevati di pressione sanguigna. Spesso, di conseguenza, vengono aggiunti più farmaci antipertensivi. Quindi, può verificarsi un circolo vizioso, per cui un’ipertensione più dipendente dal volume viene trattata con vasodilatatori, il che può rendere più difficile rimuovere un volume sufficiente in emodialisi per raggiungere il peso secco. Così, molti pazienti in emodialisi finiscono su più farmaci per il controllo della pressione sanguigna, a scapito di un maggiore volume di sangue centrale e associato sovraccarico pressione-volume del miocardio. Quest’ultima situazione, se prolungata, può portare al rimodellamento e alla ristrutturazione del cuore e può indurre insufficienza cardiaca e aritmie.

In alcuni pazienti, gli sforzi per raggiungere il peso secco possono provocare sintomi spiacevoli. Questo può essere più di un problema nei pazienti con eccessivo aumento di peso interdialitico o in quelli che ricevono troppi farmaci antipertensivi. Sebbene strategie come la riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato per ridurre la sete e l’aumento di peso interdialitico possano aiutare alcuni, la sintomatologia con la riduzione del peso durante la dialisi rimane un problema significativo in molti pazienti.3 Il volume può essere rimosso più efficacemente con la modellazione lineare del sodio o l’ultrafiltrazione sequenziale. Quest’ultima tecnica spesso richiede più tempo di dialisi, che può limitare la sua applicabilità in alcuni pazienti.

Quindi, lo sviluppo di una tecnica semplice, sicura e riproducibile per valutare oggettivamente la risposta alla riduzione del volume può essere importante per raggiungere e mantenere un peso secco adeguato. Questo può anche essere importante in quei pazienti in dialisi che hanno aumenti reattivi della pressione sanguigna con la rimozione del volume.4 Il monitoraggio del volume plasmatico relativo utilizza la tecnologia foto-ottica per misurare in modo non invasivo l’ematocrito assoluto attraverso una camera trasparente collegata all’estremità arteriosa del dializzatore. È possibile calcolare la percentuale di variazione del volume di sangue durante la dialisi. La pendenza del cambiamento di volume plasmatico relativo è una funzione della rimozione di liquido e del tasso di riempimento del plasma. I pazienti che sono sovraccarichi di volume avranno un alto tasso di riempimento e una pendenza piatta. I pazienti più vicini al peso secco avranno un tasso di riempimento del plasma più basso e una pendenza più ripida. Studi osservazionali5 supportano la pratica di sondare il peso secco in quanto vi è un minor uso di farmaci antipertensivi, una massa ventricolare sinistra inferiore, una migliore funzione ventricolare e meno episodi di ipotensione intradialitica.

Il monitoraggio del volume plasmatico relativo è stato utilizzato per guidare la gestione del peso secco nei pazienti pediatrici in dialisi e ha portato a una minore pressione sanguigna ambulatoriale interdialitica e a un minor numero di ospedalizzazioni.6,7 È molto probabile che osservazioni simili si verifichino negli adulti. Agarwal et al8 hanno dimostrato in precedenza che il monitoraggio del plasma relativo può aiutare a sondare il peso secco e potrebbe predire la successiva riduzione della pressione sanguigna ambulatoriale interdialitica; i pazienti in dialisi che inizialmente avevano le pendenze più piatte avevano il maggior calo della pressione sanguigna al sondaggio del peso secco. Ha anche dimostrato che la pressione sanguigna interdialitica è importante nel predire la mortalità nei pazienti in dialisi.9

La figura è un esempio di monitoraggio della pendenza del volume plasmatico relativo in un paziente in dialisi che riceve 4 farmaci antipertensivi al basale. Si noti che non vi è alcun cambiamento nella pendenza del volume di plasma relativo al basale. Con il successivo sondaggio del peso secco nel corso delle 8 settimane successive si è verificata una riduzione del suo volume di 2 chilogrammi. Di conseguenza, la pendenza del suo volume plasmatico relativo è passata da piatta a negativa. La sua pressione sanguigna interdialitica è migliorata di >20/10 mm Hg nonostante nessun aggiustamento dei suoi farmaci antipertensivi. È probabile che, con una continua riduzione del peso secco, potrebbe essere rimosso da alcuni farmaci antipertensivi.

Come Agarwal2 sottolineato nel suo articolo, ci sono alcune importanti limitazioni alle sue osservazioni. Forse la più importante è che ha usato una singola misurazione trasversale del monitoraggio del volume di plasma relativo. Le misurazioni longitudinali del monitoraggio della pendenza del volume plasmatico relativo risponderebbero alla domanda se i cambiamenti nelle pendenze del volume plasmatico relativo sono di importanza prognostica. Molto probabilmente questo sarebbe il caso. Eppure, è ancora sorprendente che una singola misurazione abbia un valore predittivo così importante.

In questo studio, ha dicotomizzato i cambiamenti della pendenza del volume di plasma relativo. Anche se arbitrario, era predittivo dell’esito della mortalità. Una domanda importante ha a che fare con l’esistenza di una soglia o di una pendenza ottimale per determinare il beneficio della mortalità? Sarebbe importante anche l’opportunità di valutare la relazione tra il cambiamento di pendenza del monitoraggio del volume plasmatico relativo con il conseguente cambiamento nelle pressioni sanguigne sistoliche e diastoliche interdialitiche a 44 ore. Questo potrebbe legare insieme i cambiamenti nella pendenza del volume plasmatico relativo, il peso secco e la pressione sanguigna. Le pendenze plasmatiche relative più ripide sarebbero associate alla regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra e al miglioramento delle funzioni diastoliche e sistoliche del cuore? Ci potrebbe essere meno rischio di aritmia?

C’è molto dibattito sugli obiettivi di pressione sanguigna ottimale ed eventi cardiovascolari nei pazienti in dialisi. Alcuni hanno suggerito che c’è una “epidemiologia inversa” rispetto alla popolazione generale in quanto non c’è una relazione continua tra pressione sanguigna ed eventi cardiovascolari.10 L’importanza dei dati del rapporto Agarwal2 dovrebbe sottolineare che il raggiungimento del peso secco può essere un importante fattore di confondimento quando si valuta la relazione tra pressione sanguigna ed eventi cardiovascolari.

Purtroppo, nella pratica clinica, più medici usano approcci diretti ai farmaci per il controllo della pressione sanguigna nei pazienti in dialisi, invece di sondare il peso secco. È più facile e spesso più accettabile per i pazienti. Questo può portare a pendenze più piatte del volume plasmatico relativo e può paradossalmente aumentare il rischio di mortalità. Alcuni studi hanno dimostrato una correlazione diretta tra il numero di farmaci antipertensivi usati nei pazienti in dialisi e i livelli di pressione sanguigna.1

L’importanza di questo studio è che indica che una tecnica semplice e sicura può essere utile da un punto di vista trasversale per valutare il rischio di mortalità nei pazienti in emodialisi. Saranno necessari studi futuri per valutare i benefici del monitoraggio delle pendenze del volume plasmatico relativo longitudinalmente e per vedere se una stretta attenzione al controllo del volume rispetto ai soli obiettivi della pressione sanguigna può influenzare la mortalità cardiovascolare. Le pendenze del volume plasmatico relativo più ripide nei pazienti in emodialisi notturna possono spiegare la migliore opportunità di raggiungere il peso secco e la riduzione della pressione sanguigna con l’uso di un minor numero di farmaci antipertensivi. Finalmente, potremmo avere una strategia per dirigere oggettivamente la gestione del peso secco! Il prossimo ostacolo è individualizzare l’approccio per il mantenimento del peso secco nei pazienti in dialisi, soprattutto se si dimostra importante per quanto riguarda la mortalità.

Footnotes