Stabilire una diagnosi di ipersonnia – episodi ricorrenti di eccessiva sonnolenza diurna (EDS) o sonno notturno prolungato – richiede una valutazione graduale. Descriviamo un caso complesso di un adulto anziano che ha presentato con molteplici cause potenziali di ipersonnolenza.
Sonnolenza diurna persistente
Il signor W, 63 anni, è un veterano con una storia medica significativa per una grave apnea ostruttiva del sonno (OSA), insonnia, sindrome delle gambe senza riposo, ipertensione e disturbo depressivo maggiore. Ha riferito di una EDS di lunga data che stava causando una compromissione funzionale e sociale. L’EDS del signor W persisteva nonostante l’uso della terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Un download del suo riepilogo di conformità alla CPAP ha rivelato sia un’aderenza ottimale alla CPAP (>7 ore di utilizzo per il 95%) che il controllo dell’OSA (Indice di Apnea Ipopnea <5). Il suo punteggio della Epworth Sleepiness Scale (ESS) è rimasto a 20 su 24. Un altro medico aveva precedentemente prescritto il modafinil per trattare l’EDS del signor W, che si presumeva fosse correlato all’apnea del sonno. Al momento della valutazione, il signor W stava prendendo il modafinil, 200 mg ogni mattina, senza un significativo sollievo della sua sonnolenza diurna. I risultati di laboratorio hanno rivelato test di funzionalità epatica, elettroliti e livelli ormonali normali, e un esame tossicologico delle urine era negativo. Il signor W. ha detto di strofinarsi costantemente le gambe per alleviare il suo movimento bilaterale delle gambe. Ha riferito sia componenti sensoriali che motorie, e sollievo con il movimento e assenza di sensazioni al mattino.1 Gabapentin è stato iniziato e titolato a una dose terapeutica per stabilizzare questi sintomi.
L’ulteriore contemplazione ha portato il medico curante a indagare la privazione del sonno o l’insonnia come potenziali cause della sonnolenza diurna del signor W. Il signor W. ha anche riferito sintomi occasionali di insonnia. Per cercare il colpevole della sonnolenza diurna, è stato eseguito un monitoraggio dell’actigrafia al polso che non ha mostrato insonnia persistente o disturbi del ritmo circadiano.2 Il controllo dei farmaci ha rivelato che il signor W stava prendendo 2 farmaci (fluoxetina e modafinil) che lo rendevano vigile, ma poiché li prendeva al mattino, era improbabile che influenzassero il suo sonno. L’incertezza diagnostica ha portato il medico curante a ordinare uno studio polisonnografico del sonno (PSG) con test di latenza del sonno multiplo (MSLT), che ha rivelato una latenza media del sonno di 4,1 minuti senza periodi di movimento oculare rapido (REM) durante il PSG né sonnellino del giorno successivo.3 Il PSG ha mostrato frammentazione del sonno con un’efficienza del sonno del 90%. I risultati indicavano una sonnolenza residua secondaria all’OSA.
In seguito, il medico prescrisse la destroamfetamina, 25 mg/d, che abbassò il punteggio ESS del signor W di 2 punti (18 su 24). Il medico presumeva che se lo stimolante avesse funzionato, la diagnosi sarebbe stata più probabilmente conforme ai criteri di sonnolenza residua da OSA, piuttosto che di ipersonnia idiopatica (IH). A causa della mancanza di efficacia e degli effetti avversi, il paziente è stato sospeso da questo farmaco.
Il signor W ha riferito di aver avuto sonnolenza durante il suo servizio militare all’età di 23 anni. Disse anche che non si sentiva riposato se si appisolava durante il giorno.
Per affrontare l’ipersonnia, gli fu prescritto off-label l’ossibato di sodio. L’ossibato di sodio era efficace e ben tollerato; fu titolato lentamente fino a 9 g/d. Dopo aver assunto l’ossibato di sodio per 2 mesi, il punteggio ESS del signor W è sceso a 6. Attualmente, non riferisce alcun danno funzionale. Una ripetuta actigrafia ha mostrato una frammentazione minima del sonno e un forte ritmo circadiano normale.
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