Oral and Enteral
La funzione intestinale è significativamente alterata nelle malattie critiche, in particolare nei pazienti con trauma, ustioni o sepsi, e questo può influenzare l’assorbimento di farmaci e nutrienti.80 Le alterazioni della fisiologia gastrointestinale viste in molti pazienti critici sono il risultato di numerosi fattori complessi e interagenti, tra cui una diminuzione del flusso sanguigno mucosale (cioè, ipoperfusione splancnica); inadeguato apporto di nutrienti a livello della mucosa; alterazioni dell’immunità della mucosa e cambiamenti nei mediatori neurali, ormonali e infiammatori.81
I pazienti malati critici spesso hanno una diminuzione della secrezione acida gastrica mediata farmacologicamente o indotta dalla malattia.82 Un aumento del pH gastrico può diminuire l’assorbimento delle basi deboli (p.es., ketoconazolo, itraconazolo) e alterare le caratteristiche di rilascio delle formulazioni rivestite con enterici (p.es., inibitori della pompa protonica, mesalamina). Lo svuotamento gastrico ritardato, che si verifica nel 60% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica e nell’80% dei pazienti con trauma cranico, può diminuire l’assorbimento del farmaco.83 Questa può essere una considerazione importante per i pazienti in cui il tubo nasogastrico viene bloccato dopo la somministrazione del farmaco. Se il farmaco non si è svuotato nell’intestino tenue nel momento in cui viene ristabilita l’aspirazione nasogastrica, il farmaco viene rimosso dal corpo e non assorbito. I pazienti emodinamicamente instabili, in particolare quelli che ricevono una terapia con vasopressori, possono avere ipoperfusione splancnica e permeabilità intestinale alterata. A causa delle numerose alterazioni strutturali e fisiologiche nel tratto gastrointestinale di questi pazienti, la terapia farmacologica per via endovenosa dovrebbe essere impiegata quando possibile, perché l’assorbimento dei farmaci è probabilmente compromesso.11
La terapia sequenziale IV-orale è sempre più promossa in terapia intensiva perché facilita la dimissione anticipata dall’ospedale, può portare a un minor numero di eventi avversi legati alla somministrazione dei farmaci e può ridurre i costi sanitari.84 I farmaci con una comprovata alta biodisponibilità in pazienti sani (ad esempio, gli antibiotici fluorochinolonici, il fluconazolo e gli inibitori della pompa protonica) sono ideali per la terapia sequenziale. I numerosi cambiamenti fisiologici e degli organi finali osservati nei pazienti critici precludono, tuttavia, l’estrapolazione dei dati dagli studi farmacocinetici che hanno valutato la biodisponibilità orale nei volontari sani ai pazienti critici.6
C’è una scarsità di studi di alta qualità che valutano la biodisponibilità del tubo nasogastrico nei pazienti critici per farmaci che mostrano un’alta biodisponibilità orale nei pazienti sani. Uno studio prospettico, randomizzato, a dose singola, a due vie, crossover in 16 pazienti critici (punteggio APACHE II 16) ha rilevato che la gatifloxacina somministrata tramite sondino gastrico non produce costantemente un’elevata biodisponibilità, con una biodisponibilità assoluta inferiore al 70% in 3 pazienti.85 Le implicazioni cliniche di questo e altri studi possono essere esplorate valutando l’impatto di questa variabilità farmacocinetica sulle variabili farmacodinamiche stabilite. Supponendo che la MIC per la gatifloxacina sia inferiore a 1 μg/mL per la maggior parte degli organismi, i valori AUIC della gatifloxacina che sono stati osservati in alcuni pazienti dopo la somministrazione gastrica erano di 20 μg/mL/h. L’AUIC risultante di 20 è molto inferiore al breakpoint AUIC generalmente accettato di 125 che è stato stabilito per il trattamento di organismi gram-negativi.86 Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare i pazienti gravemente malati che sono predisposti a una biodisponibilità ridotta dopo la somministrazione gastrica e per i quali dovrebbe essere considerato un aumento empirico del dosaggio.
La somministrazione di farmaci attraverso il tubo gastrico richiede che una compressa sia schiacciata, dissolta e somministrata usando una siringa orale attraverso il tubo nasogastrico, orogastrico o di gastronomia. Questi ulteriori passaggi di somministrazione aumentano il rischio che il farmaco residuo possa rimanere nel recipiente in cui la compressa è stata frantumata e ricostituita, nella siringa usata per la somministrazione o nel tubo gastrico vero e proprio.87 È stato dimostrato che la biodisponibilità di diversi farmaci (ad esempio, fenitoina, ciprofloxacina) diminuisce dell’80% se somministrati in concomitanza con formulazioni di nutrizione enterale.88,89 Il meccanismo di questa diminuzione della biodisponibilità varia a seconda del farmaco. Il minore assorbimento della fenitoina è attribuibile all’aumento del transito gastrointestinale indotto dalla nutrizione enterale, mentre la ciprofloxacina si lega direttamente ai cationi della formulazione enterale. Non è chiaro perché gli studi che valutano la somministrazione concomitante di altri prodotti fluorochinolonici (ad esempio, gatifloxacina, levofloxacina) con nutrienti enterali non abbiano mostrato questa stessa interazione.85 Per risolvere questo problema, la nutrizione enterale può essere trattenuta per 1 o 2 ore prima e dopo ogni dose. Il cibo può compromettere l’assorbimento degli inibitori della pompa protonica, e il produttore dell’omeprazolo a rilascio immediato in sospensione di bicarbonato raccomanda che l’alimentazione gastrica continua enterale sia sospesa per 1 ora prima e 3 ore dopo la somministrazione di ogni dose attraverso un tubo nasogastrico. Quando le alimentazioni enterali vengono sospese per la somministrazione del farmaco, i medici devono regolare la velocità di alimentazione del tubo in modo che venga erogata l’intera prescrizione giornaliera di nutrizione enterale.