L’American Psychological Association1 descrive la terapia cognitiva (CT), l’attivazione comportamentale (che può essere somministrata da sola ma è anche una componente importante della CT), la psicoterapia interpersonale e la terapia di problem-solving come aventi forti prove di efficacia nel trattamento del disturbo depressivo maggiore (MDD) utilizzando i criteri per le psicoterapie basate sulle prove originariamente formulati da Chambless e Hollon.2 La psicoterapia dinamica a breve termine è elencata come avente solo modeste prove di efficacia.

Al contrario, l’American Psychiatric Association3 raccomanda la CT, la terapia interpersonale, la terapia problem-solving e la psicoterapia psicodinamica come interventi efficaci per la depressione, ma limita la raccomandazione solo alla depressione lieve o moderata. Recenti evidenze sull’efficacia delle psicoterapie nel trattamento della depressione suggeriscono di dare un’altra occhiata a queste linee guida. Ci sono prove emergenti che supportano l’efficacia del CT per la depressione grave e l’efficacia della psicoterapia dinamica per la depressione. In questo articolo, esamino alcuni degli studi recenti e i possibili cambiamenti alle linee guida che dovrebbero essere considerati.

Terapia cognitiva

L’efficacia e l’efficacia della CT per la MDD è stata ben stabilita in studi di efficacia controllati così come in studi di efficacia nel mondo reale.4-7 Dato il notevole dolore e la sofferenza sperimentati da coloro che incontreranno un episodio di MDD nel corso della loro vita, le ricerche che finora hanno convalidato gli effetti della CT giustificano il tempo e i costi necessari per implementare questo intervento in contesti ambulatoriali.

Hollon e colleghi8 hanno dimostrato che la CT ha ridotto il rischio di ricaduta dopo il completamento del trattamento con effetti di continuazione paragonabili al mantenimento dei pazienti sotto farmaci. Lo studio includeva solo pazienti con depressione grave, il che indica che l’APA potrebbe riconsiderare la sua raccomandazione limitata di psicoterapie solo per la depressione da lieve a moderata.

Psicoterapia dinamica a breve termine

In contrasto con la solida base di prove per la CT nel trattamento della depressione, c’è stato un sostanziale dibattito in letteratura negli ultimi 20 anni riguardo al fatto che la psicoterapia dinamica a breve termine, che mira a modelli interpersonali disadattivi come fonte di sintomatologia, abbia sufficienti ricerche per sostenere la sua diffusione come intervento per il MDD. Sebbene la psicoterapia dinamica sia stata ed è attualmente praticata in tutto il mondo, la letteratura di ricerca sui disturbi mentali è inondata da revisioni che discutono se essa abbia adeguate prove di efficacia.

Una revisione completa ha concluso che la psicoterapia dinamica ha grandi effetti pre e post che si mantengono a 1 anno e dimensioni medie degli effetti rispetto alle condizioni di controllo.9 Due studi forniscono una forte prova che la psicoterapia dinamica combinata con i farmaci è superiore ai soli farmaci nel trattamento della depressione.10,11 Questi studi forniscono una visione preziosa dell’utilità della psicoterapia dinamica nella pratica del mondo reale dove le psicoterapie sono spesso combinate con il trattamento farmacologico.

Un recente studio sul trattamento psicoanalitico a lungo termine ha dimostrato la superiorità rispetto al trattamento abituale per il MDD resistente al trattamento.12 Al follow-up di 2 anni, il 44% dei pazienti in trattamento psicoanalitico non soddisfaceva più i criteri per il MDD rispetto al 10% di quelli che ricevevano il trattamento come di consueto.

Terapia dinamica contro terapia cognitiva

Nella descrizione delle prove necessarie per definire una psicoterapia come basata sull’evidenza, Chambless e Hollon² affermano che l’efficacia del trattamento è meglio dimostrata nella ricerca controllata. Suggeriscono che gli studi con campioni per condizione di almeno 25 che dimostrano che un intervento non è significativamente inferiore ad un intervento già convalidato possono essere considerati una prova che i trattamenti sono equivalenti. Essi avvertono che l’interpretabilità degli studi di equivalenza/non-inferiorità dipende dagli studi condotti con una forte attenzione alla validità interna.13

Per aggiungere alle prove emergenti che supportano l’efficacia della psicoterapia dinamica nel trattamento della depressione, 2 studi di non inferiorità su larga scala hanno dimostrato che la psicoterapia dinamica è statisticamente non inferiore al CT nel trattamento del MDD. Driessen e colleghi14 hanno randomizzato 341 pazienti in contesti ambulatoriali per una psicoterapia dinamica a breve termine rispetto alla CT utilizzando metodi di ricerca che includevano trattamenti manuali, protocolli di training e valutazioni indipendenti in cieco. I miei colleghi ed io abbiamo condotto uno studio randomizzato di non inferiorità confrontando la psicoterapia dinamica a breve termine con la CT nel trattamento del MDD, in particolare nel contesto della salute mentale della comunità.15,16 Abbiamo sviluppato e implementato il nostro studio randomizzato di non inferiorità nel contesto comunitario con un focus sulla validità interna, tra cui:

– Supervisione esperta, intensiva, individuale e di gruppo in ogni modalità di trattamento alla pari con le procedure di formazione implementate negli studi di efficacia

– Valutazioni cieche di fedeltà per assicurare che i trattamenti fossero forniti adeguatamente e potessero essere discriminati

– Valutazioni cieche di esperti dell’esito primario dei sintomi

Abbiamo trovato che la psicoterapia dinamica era statisticamente non inferiore alla CT, basandoci sullo studio Driessen14 per indicare che la psicoterapia dinamica può essere ampiamente efficace in tutti i setting. Le nostre valutazioni in cieco dell’aderenza e della competenza hanno dimostrato che le psicoterapie cognitive e dinamiche potevano essere discriminate e che la CT consegnata nel setting comunitario aveva valutazioni di aderenza e competenza paragonabili a quelle dimostrate negli studi di efficacia.16

Il nostro studio comunitario ha anche dimostrato che i pazienti trovavano sia la CT che la psicoterapia dinamica a breve termine altamente sensate, i pazienti erano molto fiduciosi nei trattamenti e i pazienti avrebbero raccomandato questi trattamenti ad altri.

La CT si è concentrata sia sulle tecniche di attivazione comportamentale che sulle tecniche di ristrutturazione cognitiva. Sulla base delle valutazioni di aderenza dei nostri esperti ciechi, le tecniche specifiche usate più frequentemente includevano attività concrete come la fissazione dell’agenda e l’assegnazione di compiti a casa, così come tecniche di ristrutturazione cognitiva che includevano l’incoraggiamento dell’esplorazione di pensieri e credenze specifiche e la messa in relazione dei sentimenti con i pensieri.

La psicoterapia dinamica a breve termine si è concentrata sia sulle tecniche di supporto che su quelle espressive descritte nel manuale. I terapeuti hanno usato tecniche esplicite di rafforzamento dell’alleanza per costruire la relazione collaborativa e hanno usato chiarimenti e interpretazioni dei modelli di relazione che interferiscono con gli obiettivi dei pazienti nelle loro relazioni attuali.

Sulla base delle nostre valutazioni cieche di aderenza degli esperti, gli interventi specifici usati più frequentemente nella nostra implementazione comunitaria della psicoterapia dinamica includevano tecniche di sostegno come l’uso dell’affetto reciproco, trasmettere un senso di rispetto e simpatia, e usare un alto livello di commenti, così come tecniche espressive tra cui l’esplorazione dei desideri del paziente verso gli altri, risposte percepite degli altri, e risposte.

Predittori di efficacia

Ad oggi, le prove supportano l’efficacia di entrambe le terapie cognitive e dinamiche nel trattamento del MDD, il che suggerisce che l’American Psychological Association dovrebbe anche considerare la revisione delle proprie linee guida di trattamento. A livello di popolazione, entrambi i trattamenti offrono un approccio ragionevole per aiutare ad alleviare i sintomi della depressione. In pratica, tuttavia, i medici devono decidere quali trattamenti sono più adatti ai singoli pazienti.

Nonostante decenni di ricerca sui predittori di efficacia all’interno di questi trattamenti, non abbiamo ancora indicatori affidabili di quale trattamento fornire a quali pazienti.

DeRubeis e colleghi17,18 hanno condotto studi innovativi per valutare una vasta gamma di possibili predittori di efficacia del trattamento attraverso CT e farmaci per costruire un modello predittivo completo che potrebbe essere utilizzato per personalizzare il trattamento per i pazienti. Hanno scoperto che la cronicità della malattia (più cronica), l’età (più anziana) e l’intelligenza (più bassa) erano predittivi di una scarsa risposta sia con la CT che con i farmaci. Nel frattempo, i pazienti che erano sposati, disoccupati, o avevano un maggior numero di eventi di vita hanno avuto risultati significativamente migliori con CT rispetto ai farmaci. I ricercatori hanno sviluppato un algoritmo che produce un indice di vantaggio personalizzato che indica quale modalità potrebbe fornire risultati migliori.17

Tali modelli predittivi sono estremamente necessari per aiutare i clinici a decidere quali interventi psicoterapeutici hanno maggiori probabilità di beneficiare un dato paziente. La maggior parte degli studi non valuta più di alcuni predittori dell’efficacia del trattamento all’interno di singole modalità di trattamento. Dal momento che la previsione di quale psicoterapia potrebbe beneficiare uno specifico paziente è probabilmente complessa, sono necessari studi che possano valutare una gamma di possibili predittori e moderatori del trattamento attraverso molteplici approcci psicoterapeutici basati sull’evidenza. Un tale approccio personalizzato per abbinare i pazienti alla psicoterapia può migliorare la soddisfazione del paziente con i servizi e migliorare i risultati.

Conclusione

Mentre andiamo avanti con la ricerca per migliorare la nostra capacità di personalizzare le psicoterapie per soddisfare i bisogni di pazienti specifici, abbiamo anche bisogno di pensare a come meglio diffondere le molte tecniche psicoterapeutiche ai clinici praticanti. La maggior parte dei programmi di formazione rimangono focalizzati su una scuola di psicoterapia e molti clinici che si laureano da questi programmi di formazione hanno forti fedeltà ad una specifica modalità psicoterapeutica. Nonostante questo, abbiamo scoperto che i clinici sono interessati ad acquisire esperienza in una varietà di tecniche psicoterapeutiche.

Nonostante l’interesse per un approccio eclettico alla psicoterapia, i clinici non sono interessati a sostituire completamente la loro modalità terapeutica preferita. Piuttosto, preferiscono portare elementi di altre psicoterapie che possono beneficiare ulteriormente i loro pazienti. Di conseguenza, per migliorare gli effetti delle psicoterapie nella pratica clinica, è necessaria una ricerca che esamini se moduli di psicoterapia più brevi e focalizzati possano rispondere alle esigenze di personalizzazione del trattamento e allo stesso tempo soddisfare le esigenze pratiche dei clinici.

Disclosures:

Il dottor Gibbons è professore associato di psicologia, Dipartimento di Psichiatria, Università della Pennsylvania, Philadelphia, PA.
L’autore non riporta conflitti di interesse relativi al tema di questo articolo.

1. Società di psicologia clinica. Trattamenti psicologici. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Accessed May 24, 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definire le terapie supportate empiricamente. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Accessed May 24, 2018.

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5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Terapia cognitiva e la prevenzione della depressione. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Efficacia della terapia cognitiva per la depressione in un centro di salute mentale della comunità: uno studio di benchmarking. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. I risultati degli studi controllati randomizzati della terapia cognitiva per la depressione si generalizzano alla pratica privata. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevenzione delle ricadute dopo la terapia cognitiva vs farmaci nella depressione da moderata a grave. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. L’efficacia delle psicoterapie psicodinamiche: un aggiornamento. Psichiatria mondiale. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psicoterapia psicodinamica e clomipramina nel trattamento della depressione maggiore. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combinazione di psicoterapia e antidepressivi nel trattamento della depressione. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Studio pragmatico randomizzato controllato di psicoterapia psicoanalitica a lungo termine per la depressione resistente al trattamento: lo studio Tavistock depressione adulti. Psichiatria mondiale. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Validità del trattamento per gli studi di intervento. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

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17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. L’indice di vantaggio personalizzato: Tradurre la ricerca sulla previsione in raccomandazioni di trattamento individualizzato. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Previsione di risposta ai farmaci e terapia cognitiva nel trattamento della depressione moderata a grave. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.