Abstract

Eikenella corrodens è un bastoncello facoltativo a crescita lenta, gram-negativo, nonmotile, che può causare infezioni nell’uomo. Sebbene le caratteristiche cliniche delle infezioni da Eikenella negli adulti siano ben descritte, la letteratura riguardante le infezioni da Eikenella nei bambini è carente. Sono stati esaminati tredici casi di infezione da Eikenella in bambini e adolescenti riportati da un ospedale e altri 41 casi dalla letteratura. Le specie di Eikenella possono essere gravi patogeni pediatrici, in particolare quando c’è un’esposizione a secrezioni orali umane. La terapia empirica usata per gestire la maggior parte della flora orofaringea può essere inefficace contro le specie di Eikenella. Il trattamento di scelta per i bambini e gli adolescenti che sono infettati da specie di Eikenella include una combinazione di gestione chirurgica e antibiotica.

Eikenella corrodens (precedentemente noto come Bacteroides corrodens) è comunemente presente nella flora orale, gastrointestinale e genitourinaria. Si tratta di un bacillo gram-negativo fastidioso, facoltativo e anaerobico. Anche se in passato si credeva che non fosse patogeno, è stato dimostrato che le specie di Eikenella possono causare gravi infezioni umane. Negli adulti, le specie di Eikenella hanno dimostrato di causare infezioni alla testa e al collo, sinusite, infezione polmonare, artrite, endocardite, infezione intra-addominale, ascessi pancreatici, infezione del cranio, osteomielite vertebrale e infezioni dopo ferite da morso umano. Le infezioni pediatriche causate da specie Eikenella sono molto meno comuni e sono state riportate solo raramente.

Di recente abbiamo curato 2 bambini con gravi infezioni causate da E. corrodens. Presentiamo questi casi insieme a una revisione di tutte le infezioni pediatriche e adolescenziali di Eikenella che si sono verificate durante un periodo di 5 anni presso l’ospedale Rainbow Babies and Children’s, Cleveland, Ohio, un ospedale universitario di 230 letti. Inoltre, abbiamo condotto una revisione dei casi pediatrici e adolescenziali di infezione da Eikenella che sono stati riportati in letteratura.

Case Reports

Paziente 1. Un bambino di 3 anni precedentemente sano è stato ammesso per un reclamo principale di gonfiore del ginocchio destro. Il paziente era nel suo solito stato di salute fino a 2 settimane prima del ricovero in ospedale, quando si è accidentalmente perforato il ginocchio destro con una forchetta mentre mangiava. Due giorni dopo, il ragazzo è stato portato al pronto soccorso di un ospedale periferico perché non era in grado di sostenere il peso sulla gamba destra. È stata diagnosticata una cellulite e il paziente è stato dimesso a casa sua con un trattamento a base di cefadroxil orale (dose sconosciuta). Successivamente, si sono sviluppati febbre, gonfiore e dolore al ginocchio destro. Il paziente è stato ricoverato in un ospedale periferico per aspirazione del ginocchio e 9 giorni di trattamento con ceftriaxone iv, 75 mg/kg q.d. È stato dimesso ricevendo un trattamento con cefadroxil orale.

Tre giorni dopo la dimissione, la madre del paziente ha notato un drenaggio dal ginocchio destro del paziente. È stato quindi ricoverato all’ospedale Rainbow Babies and Children’s, dove ha iniziato a ricevere un trattamento con ceftriaxone, 100 mg/kg q.d., e vancomicina, 60 mg/kg q.d. Il paziente era afebrile, e i suoi segni vitali erano nei limiti normali. L’esame fisico era notevole per il calore, la tenerezza e l’edema del ginocchio destro. C’era una diminuzione del range di movimento del ginocchio destro e dolore associato al range di movimento. La velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES) era >150 mm/h. Un conteggio completo del sangue ha rivelato una conta WBC di 6 × 109 cellule/L, con un differenziale di 48% neutrofili, 42% linfociti, 8% monociti e 0,8% eosinofili. È stata eseguita un’aspirazione ad ago del ginocchio destro. Il fluido articolare aveva un conteggio dei WBC di 158 × 109 cellule/L, con un differenziale di 98% neutrofili, 11% linfociti e 1% monociti. La conta dei globuli rossi era di 31 × 109 cellule/L e non c’erano cristalli. La colorazione di Gram ha rivelato granulociti (4+), ma non sono stati visti organismi. La coltura del liquido sinoviale ha prodotto 2 colonie di E. corrodens. I risultati di una scansione ossea erano negativi per l’osteomielite. Il paziente ha completato 21 giorni di trattamento con ceftriaxone iv, 100 mg/kg q.d., con risoluzione dei segni e dei sintomi.

Paziente 2. Un ragazzo di 14 anni precedentemente sano che aveva una storia di mordere le unghie è stato ammesso all’ospedale con una storia di 1 settimana di un quarto dito sinistro gonfio e tenero. Cinque giorni prima del ricovero in ospedale, si è bucato il dito con un ago e ha espresso uno scarico purulento. Questo ha diminuito transitoriamente il dolore e il gonfiore. È stato valutato dal suo pediatra 3 giorni prima del ricovero in ospedale e ha iniziato a ricevere il trattamento con amoxicillina-clavulanico orale, 500 mg t.i.d. I sintomi del paziente sono peggiorati e il paziente è stato inviato al dipartimento di emergenza. Lì, il paziente è stato notato essere afebrile con segni vitali normali. Un esame del paziente è stato notevole per un quarto dito sinistro edematoso e tenero con limitata gamma di movimento all’articolazione interfalangea distale. La purulenza era visibile sotto il letto ungueale. La VES era di 38 mm/h e la conta dei WBC era di 11,5 × 109 cellule/L, con un differenziale di 58% neutrofili, 32% linfociti, 8% monociti e 2% eosinofili. Una radiografia del dito non ha rivelato anomalie. Il paziente è stato ricoverato in ospedale e l’area infetta è stata incisa e drenata. Il paziente è stato trattato con penicillina G iv, 1 × 106 U q6h, e clindamicina, 600 mg q6h. Una macchia di Gram ha rivelato bacilli gram-negativi, cocchi gram-positivi e granulociti (4+). La cultura del materiale purulento ha prodotto E. corrodens così come stafilococchi coagulasi-negativi e streptococchi α-emolitici. Il paziente ha continuato il trattamento con clindamicina per 4 giorni ed è stato dimesso ricevendo il trattamento con amoxicillina-clavulanico orale, 500 mg t.i.d., per una settimana supplementare.

Pazienti e metodi

Popolazione dei pazienti. Le registrazioni computerizzate dal laboratorio di microbiologia clinica presso l’ospedale Rainbow Babies and Children’s sono state esaminate per i risultati della coltura che erano positivi per Eikenella per i pazienti ⩽18 anni durante 1994-1999. Sono stati trovati tredici pazienti e una revisione delle cartelle cliniche è stata possibile per 11 di questi pazienti. Il reparto di microbiologia è stato in grado di fornire alcune informazioni riguardanti i 2 pazienti aggiuntivi attraverso i record di coltura dei campioni.

Microbiologia. Gli isolati della specie Eikenella sono stati identificati come un bastoncino a crescita lenta, gram-negativo, nonmotile, facoltativo che cresceva bene su agar sangue in 5% di anidride carbonica. La caratteristica corrosione dell’agar, lo scolorimento verdastro intorno alle colonie e un odore di muffa o di candeggina hanno aiutato il nostro laboratorio a identificare questo organismo. I test biochimici utilizzati dal nostro laboratorio hanno mostrato che le specie di Eikenella sono ossidasi positive, catalasi negative e indolo negative. Il test di suscettibilità antimicrobica non è tipicamente fatto per le specie di Eikenella al Rainbow Babies and Children’s Hospital.

Ricerca della letteratura. I rapporti precedenti di infezione con le specie Eikenella sono stati trovati per mezzo di una ricerca Medline per gli articoli contenenti la parola chiave “Eikenella” che sono stati scritti dal 1966 al giugno 1999. La ricerca è stata ulteriormente limitata agli articoli che discutevano della malattia extraperiodontale. I casi pediatrici sono stati identificati da una revisione di ogni singolo articolo.

Raccolta dei dati. I casi di infezione da Eikenella al Rainbow Babies and Children’s Hospital e quelli trovati nella ricerca della letteratura sono stati selezionati e sono stati raccolti i seguenti dati sui pazienti: età, sesso, sito di isolamento, condizione predisponente, conta dei globuli bianchi, VES, altri organismi isolati, intervento chirurgico e terapia antibiotica definitiva, durata del trattamento e risultato. Diversi articoli di revisione non hanno fornito dettagli specifici su ogni paziente e, pertanto, non sono stati inclusi nella revisione.

Risultati

I risultati sono stati calcolati dai dati raccolti dai casi presso il Rainbow Babies and Children’s Hospital e quelli riportati in letteratura (tabelle 1-4). Un totale di 54 casi di infezione da Eikenella in bambini e adolescenti sono stati esaminati (13 casi dal nostro ospedale e 41 casi dalla letteratura).

Caratteristiche della popolazione. L’età dei pazienti con infezione da Eikenella variava da 6 mesi a 18 anni (mediana, 9 anni). C’erano 24 pazienti di sesso femminile e 30 di sesso maschile nella nostra revisione.

Laboratorio e microbiologia. La conta dei globuli bianchi variava da 5,2 × 109 cellule/L a 29,8 × 109 cellule/L. La VES variava da 36 a >150 mm/h nei pazienti per i quali era riportata. I risultati microbiologici completi non sono stati riportati per 7 dei 54 pazienti. Dei rimanenti 47 pazienti, 17 erano infettati da E. corrodens come singolo patogeno e 30 avevano infezioni polimicrobiche. Di quei pazienti che avevano infezioni polimicrobiche, 15 avevano infezioni che coinvolgevano specie di Streptococco. In 4 pazienti che avevano ascessi addominali, le infezioni polimicrobiche avevano combinazioni variabili di Staphylococcus aureus, specie Bacteroides, cocchi anaerobi ed Escherichia coli. Sia le specie Actinomyces che Eikenella hanno causato 2 casi di osteomielite della mandibola.

Presentazione clinica. Le sedi più comuni delle infezioni da Eikenella erano la testa e il collo, seguite da infezioni localizzate nelle estremità, nel cuoio capelluto e nel viso. La distribuzione delle infezioni è mostrata nella tabella 2.

Condizione di base. Dei pazienti che avevano una comorbidità antecedente significativa, la maggior parte delle infezioni da Eikenella erano otorinolaringoiatriche o gastrointestinali. I dettagli delle condizioni di base dei pazienti erano disponibili per 51 dei 54 pazienti. Di questi 51 pazienti, 14 erano sani, 2 avevano un ritardo mentale, 2 avevano il diabete mellito insulino-dipendente, 2 avevano la leucemia e 2 avevano una malattia cardiaca. Sette pazienti avevano vari problemi gastrointestinali, tra cui un visus perforato e una disfunzione epatica. Altri dieci pazienti avevano infezioni antecedenti alla testa e al collo. Il trauma ha rappresentato i casi di infezione in altri 8 pazienti. Due pazienti avevano la batteriemia di Eikenella.

Terapia. Il successo clinico nel trattamento di E. corrodens è stato raggiunto con l’uso di una vasta gamma di antibiotici. Questi antibiotici includevano ampicillina, penicillina G, amoxicillina-acido clavulanico, cefalexina, ceftriaxone, vancomicina, amikacina, cefazolina, amoxicillina, gentamicina, cloramfenicolo, clindamicina, piperacillina con tazobactam e tobramicina. Sei pazienti sono stati dimessi alle loro case ricevendo un trattamento con ampicillina, 5 ricevevano penicillina, 3 ricevevano amoxicillina-acido clavulanico, 1 riceveva amoxicillina, e 4 ricevevano clindamicina in combinazione con un altro antibiotico (β-lattamico e/o aminoglicoside). La durata della terapia variava da 3 giorni a 8 settimane.

Le informazioni sull’intervento chirurgico non erano disponibili per 14 dei 54 pazienti. Dei 40 pazienti rimanenti, 36 hanno richiesto l’incisione e il drenaggio oltre alla terapia antibiotica.

Outcome. La maggior parte dei pazienti ha richiesto una procedura chirurgica oltre alla terapia antibiotica per ottenere la risoluzione clinica. In particolare, 16 dei 20 pazienti con guarigione riuscita erano stati sottoposti a 1 procedura chirurgica. Di questi 16 pazienti, 9 hanno recuperato, 1 ha avuto un versamento pleurico residuo, 1 ha avuto una risposta ritardata, 1 ha avuto deiscenza della ferita, 1 ha avuto empiema, 1 ha avuto emiparesi, e 2 sono morti. Sei pazienti hanno richiesto un secondo intervento chirurgico, 5 dei quali hanno recuperato e 1 ha avuto una complicazione residua di atassia e paralisi del sesto nervo.

Discussione

Le infezioni da Eikenella sono state descritte principalmente negli adulti. La maggior parte delle infezioni coinvolgono il SNC, la pelle, le ossa, il liquido peritoneale, le mani, la congiuntiva, il dotto lacrimale, la cervice, la guancia, le articolazioni, il cuore e l’addome. La nostra revisione mostra che E. corrodens può anche essere un patogeno significativo nei bambini. Poiché la specie Eikenella si trova tipicamente nell’orofaringe, non è sorprendente che la maggior parte delle infezioni (22 su 54 casi) fossero localizzate nella regione della testa e del collo. Una rottura delle barriere, come le membrane mucose o la pelle, può portare alla diffusione ematogena e a una grave infezione da Eikenella. Inoltre, le infezioni sono state trovate localizzate in altre aree, tra cui le estremità (9 dei 54 casi), il tratto gastrointestinale (5 casi), il SNC (6 casi), il tratto respiratorio (5 casi), il sangue (3 casi), e il sistema genitourinario (4 casi). Si deve riconoscere che lo spettro di casi che sono stati identificati da una revisione della letteratura può riflettere un bias di selezione, perché i casi insoliti o gravi hanno più probabilità di essere segnalati.

Gli antibiotici che sono spesso utilizzati per il trattamento empirico di infezioni causate dalla flora orofaringea possono essere inefficaci contro la specie Eikenella. Questo organismo è tipicamente sensibile a molti antibiotici, tra cui la penicillina G, ceftriaxone, ampicillina, amoxicillina-acido clavulanico, trimetoprim-sulfametossazolo e fluorochinoloni. Tuttavia, è solitamente resistente a clindamicina, cefalexina, eritromicina e metronidazolo. La produzione di β-lattamasi da parte di E. corrodens è rara. Inoltre, la β-lattamasi prodotta da questi ceppi può essere inibita dall’uso di clavulanato o sulbactam. Gli antibiotici selezionati per la gestione dell’infezione dopo il drenaggio chirurgico sono spesso scelti per gestire gli organismi coinfettanti e non le specie di Eikenella. Questo è illustrato nel paziente 2, per il quale la specie Eikenella potrebbe non essere stata considerata un grave patogeno.

Sembra che la coinfezione con altri organismi sia comune. Tuttavia, la virulenza di questo organismo sembra essere significativa indipendentemente dal numero di patogeni. Dei 47 bambini e adolescenti con infezioni da Eikenella di cui erano noti i dati microbiologici, 17 (36,2%) erano infettati solo da specie di Eikenella e 30 (63,8%) avevano infezioni polimicrobiche. Il 50% delle colture di isolati misti conteneva streptococchi. Questo suggerisce che potrebbe esserci una sinergia nella patogenicità delle specie di Eikenella e degli streptococchi. Inoltre, solo 2 dei 30 pazienti con infezioni polimicrobiche sono stati coinfettati con specie Actinomyces, un altro patogeno orofaringeo comune. Nonostante questa bassa occorrenza, questa coinfezione ha portato all’osteomielite in entrambi i pazienti.

La valutazione dei parametri di laboratorio ha mostrato che la VES era un indicatore migliore dell’infezione da Eikenella rispetto alla conta dei globuli bianchi. Anche se la conta dei globuli bianchi variava da 5,2 × 109 cellule/L a 29,8 × 109 cellule/L, la VES era universalmente elevata. Per esempio, il paziente 1, un bambino di 3 anni, aveva una ferita da puntura nel ginocchio destro. La sua VES era >150 mm/h ma la sua conta dei WBC era solo 6 × 109 cellule/L. Nei bambini e negli adolescenti che descriviamo, la malattia precedente o concomitante aveva una maggiore associazione con le infezioni da Eikenella rispetto ad uno stato precedentemente sano. Dei 51 pazienti con un’anamnesi nota, 37 (72,5%) avevano una condizione di base, compresi 8 pazienti (15,7%) che avevano subito un trauma e 7 pazienti (13,7%) che avevano infezioni gastrointestinali. Altre condizioni di base includevano malattie croniche, come il ritardo mentale con paralisi cerebrale, la sindrome di Down, il diabete e la leucemia. Solo 14 pazienti infettati da Eikenella (27,5%) erano precedentemente sani.

I risultati sono stati registrati per 23 pazienti. Abbiamo trovato che la chirurgia è fondamentale per un esito favorevole. Per esempio, entrambi i pazienti 1 e 2 stavano inizialmente ricevendo una terapia antibiotica appropriata, ma il miglioramento clinico è risultato solo dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, il paziente 2 è stato successivamente trattato con un antibiotico che non è tipicamente efficace per la gestione delle specie di Eikenella. Il paziente ha continuato a mostrare un miglioramento clinico, il che illustra il fatto che il drenaggio chirurgico può essere più importante degli antibiotici da soli nella gestione delle infezioni da Eikenella. Il 90% dei pazienti identificati dalla revisione della letteratura ha richiesto una procedura chirurgica. Dei 9 pazienti per i quali Eikenella era il singolo patogeno, solo 6 hanno recuperato con la terapia antibiotica e/o 1 procedura chirurgica. Dei restanti 3 casi riportati, 2 pazienti hanno richiesto una seconda procedura chirurgica e 1 paziente è morto. Dei 14 pazienti con infezioni polimicrobiche, 10 avevano complicazioni associate. Sfortunatamente, non è stato riportato alcun risultato per i 4 pazienti che non hanno subito alcun trattamento chirurgico.

In conclusione, questa revisione mostra che la specie Eikenella è un grave patogeno nei bambini e negli adolescenti. Questo è particolarmente vero quando c’è un’esposizione alle secrezioni orali umane. La coinfezione con altri organismi è comune. A seconda della localizzazione dell’infezione, il trattamento di scelta è una combinazione di gestione chirurgica e antibiotici, come l’ampicillina o la penicillina. Gli antibiotici che sono tipicamente efficaci contro la flora orofaringea, come la clindamicina e il metronidazolo, sono inefficaci contro la specie Eikenella. Per evitare un ritardo nella diagnosi, il medico dovrebbe avere un alto indice di sospetto per la specie Eikenella come causa di infezioni gravi.

Riconoscimenti

Ringraziamo John Schreiber per la sua revisione del manoscritto.