Cistite non complicata nelle giovani donneModifica

Le giovani donne sessualmente attive sono ad alto rischio di infezioni del tratto urinario. Questa propensione è dovuta alla loro anatomia, soprattutto un’uretra corta, e a fattori comportamentali, tra cui il rinvio della minzione, l’attività sessuale e l’uso di diaframmi e spermicidi che favoriscono la colonizzazione di batteri coliformi nella zona periuretrale. Fortunatamente, la maggior parte delle UTI in questa popolazione non sono complicate e sono raramente associate ad anomalie funzionali o anatomiche. In studi di donne che si presentano con minzione dolorosa e aumento della frequenza urinaria, la pielografia endovenosa e gli studi ecografici hanno dimostrato numeri molto bassi (tassi inferiori all’1%) di anomalie del tratto urinario. Pertanto, l’insistenza su piani diagnostici aggressivi nelle giovani donne che presentano un episodio di cistite non è giustificata.

Si stima che il 40% delle donne riferisca di aver avuto una UTI almeno una volta nella vita.

Patogenesi

La cistite non complicata è limitata a pochi patogeni. Fino al 90% degli episodi non complicati di cistite sono causati da E. coli e il resto da Staphylococcus saprophyticus coagulasi-negativo e altre Enterobacteriaceae ed enterococchi. Inoltre, la suscettibilità antimicrobica di questi organismi è altamente prevedibile. La maggior parte, fino a un terzo, sono resistenti all’ampicillina e ai sulfamidici, ma la maggioranza, l’85-95%, rimane suscettibile al trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) e ai fluorochinoloni.

Diagnosi

La diagnosi di una UTI si basava su colture di urina che mostravano più di 100.000 unità formanti colonie (CFU) per millilitro di urina, un valore con alta specificità per la diagnosi di una vera infezione, anche in pazienti asintomatici. Tuttavia, studi recenti hanno stabilito che un terzo o più delle donne asintomatiche aveva CFU al di sotto dei soliti 100.000 per millilitro. Una conta di 100 CFU/mil è stata trovata per essere altamente predittiva di cistite in donne asintomatiche. Sfortunatamente, alcuni laboratori clinici non riportano conteggi inferiori a 10 mila CFU per mille urine. In considerazione di ciò, le infezioni del tratto urinario causate da un piccolo numero di batteri spesso non vengono rilevate.

In considerazione del limitato spettro di organismi che causano cistiti non complicate nelle giovani donne e che la suscettibilità di questi organismi è così prevedibile, le colture delle urine e gli antibiogrammi in questi pazienti non aggiungono informazioni aggiuntive in termini di antibiotico da utilizzare nel trattamento dell’infezione. Pertanto, le colture delle urine non sono garantite come parte del profilo di routine in questi pazienti.

Trattamento

Le opzioni di trattamento nelle giovani donne sospettate o diagnosticate con cistite non complicata includono una dose di terapia antibiotica o corsi di tre-sette giorni di antibiotici. Il trattamento per più di sette giorni, anche se efficace, è associato a maggiori effetti collaterali e non è solitamente indicato; il trattamento a dose singola offre il vantaggio di costi ridotti, una migliore aderenza al trattamento e un’efficacia comparabile ad altri regimi. L’uso di una singola dose di 3 g di amoxicillina, 400 mg di trimetoprim e TMP-SMX a dosi da due a tre volte superiori a quelle solitamente indicate, 800 mg di norfloxacina, 125 mg di ciprofloxacina e 200 mg di ofloxacina è stato studiato e ha confermato che la terapia con una singola dose è altamente efficace nel trattamento della cistite non complicata con tassi di cura che vanno dall’80-90%.

Fosfomicina può essere indicata come dose singola di 3 g per il trattamento di UTI non complicate. Il farmaco è attivo contro E. coli, enterococchi e Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella e Serratia. I tassi di guarigione di solito raggiungono il 99% e può essere usato nelle donne in gravidanza.

L’uso di antibiotici a dose singola ha perso la preferenza quando è stato osservato che i pazienti avevano un aumentato rischio di recidiva nelle prime sei settimane dopo il trattamento iniziale. Il rischio è stato attribuito al fatto che l’antibiotico una tantum non ha eliminato i batteri gram-negativi dal retto, la fonte o il serbatoio dei patogeni che causano le UTI.

A differenza del trattamento antibiotico a dose singola, la terapia di tre giorni riduce la carica batterica nel retto e non è solitamente associata a recidive. Pertanto, il trattamento di tre giorni sembra offrire la combinazione più ottimale in termini di convenienza, basso costo, efficacia e meno effetti collaterali rispetto al trattamento per sette giorni o più.

La terapia meno costosa è di solito due doppie dosi giornaliere di TMP-SMX per tre giorni. Altri antibiotici usati per tre giorni includono nitrofurantoina (100 mg quattro volte al giorno), cefadroxil (500 mg due volte al giorno) e amoxicillina (500 mg al giorno). I fluorochinoloni, 250 mg di ciprofloxacina due volte al giorno e 200 mg di ofloxacina due volte al giorno, hanno generalmente meno tossicità del trimetoprim-sulfame e hanno migliori effetti curativi anche se sono più cari.

I chinoloni usati per il trattamento della cistite complicata e non complicata includono ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, enoxacina, lomefloxacina, sparfloxacina e levofloxacina. Il fluorochinolone di nuova generazione sparfloxacina (400 mg il primo giorno e poi 200 mg i due giorni successivi) ha effetti paragonabili all’ofloxacina o alla ciprofloxacina, ma causa fototossicità ed è associato al prolungamento dell’intervallo QT.

I fluorochinoloni dovrebbero essere riservati ai pazienti che non possono tollerare i sulfamidici o il tripetropim o che hanno una maggiore frequenza di resistenza a questi antibiotici. La durata ottimale è di tre giorni. Le terapie di sette giorni sono considerate in pazienti incinte, diabetici, e donne con sintomi per più di una settimana e, quindi, una maggiore probabilità di pielonefrite a causa del trattamento ritardato.

Cistite ricorrente nelle giovani donneModifica

La cistite acuta ricorrente può verificarsi fino al 20% delle giovani donne. L’identificazione dell’organismo che causa gli episodi ricorrenti di infezione può distinguere tra una ricaduta dello stesso organismo o una recidiva di un organismo diverso, motivo per cui l’urinocoltura è così importante. Le infezioni causate dallo stesso organismo sono, in linea di principio, infezioni complicate del tratto urinario e richiedono corsi più lunghi di terapia antibiotica così come altre possibili misure diagnostiche. Fortunatamente, le statistiche mostrano che le UTI ricorrenti di solito non sono associate allo stesso organismo. Queste infezioni non sono di solito causate da anomalie anatomiche e nella maggior parte dei casi non richiedono misure diagnostiche genitourinarie estese.

I pazienti con più di tre infezioni del tratto urinario documentate da una coltura urinaria nell’ultimo anno sono solitamente gestiti da una delle tre misure preventive:

1. Trattamento con un ciclo di cinque-sette giorni dell’antibiotico abituale
2. Profilassi post-coitale con una mezza dose di trimethropim-sulfa a doppia forza (40/200 mg) se l’UTI è stata determinata essere collegata all’attività sessuale
3. Profilassi continuata per sei mesi con uno dei seguenti:
   1. Trimetoprim-sulfametossazolo, mezza compressa da 40/200 mg al giorno
   2. Nitrofurantoina, da 50 a 100 mg al giorno. L’AEMyPS ha recentemente controindicato l’uso della nitrofurantoina per la profilassi a causa del rischio di gravi reazioni avverse, soprattutto polmonari (fibrosi, polmonite interstiziale) o epatiche (epatite citolitica, epatite colestatica, epatite cronica, cirrosi).
   3. Norfloxacina, 200 mg al giorno
   4. Cefalexina, 250 mg

Ognuno di questi ha dimostrato di diminuire la morbilità delle UTI ricorrenti senza un aumento concomitante della resistenza a questi antibiotici.

Infezioni complicate del tratto urinarioModifica

Le infezioni complicate del tratto urinario sono quelle che si verificano in una delle seguenti situazioni:

• Gravidanza.
• Paziente di sesso maschile.
• Disturbi strutturali o funzionali del tratto urinario, comprese malformazioni, processi ostruttivi come tumori alla prostata e prolasso genitale.
• Diabete mellito.
• Immunosoppressione, qualsiasi stato fisiopatologico in cui c’è una diminuzione delle difese come nel caso di trattamenti oncologici, neutropenia, splenectomia, AIDS, anziani.
• Manipolazione urologica recente.
• Sintomi di più di una settimana di evoluzione o quando si isolano germi resistenti o atipici come Pseudomonas; E. coli resistente alla terapia antibiotica convenzionale.
• Malattia medica sottostante come malattie cardiache o malattie respiratorie croniche.