Caso: Le pratiche di isterotomia del tuo collega variano dalle tue
Sei in ospedale in un fine settimana per indurre il travaglio in una tua paziente con ipertensione. Un collega vi chiede di assistere ad un parto cesareo primario per mancata progressione nel secondo stadio. Lei è felice di aiutare. Durante il parto cesareo, la sua collega non crea un lembo vescicale, fa un’incisione superficiale nell’utero ed entra nella cavità uterina in modo smussato con il suo dito indice, usa un’espansione smussata cefalad-caudad dell’incisione uterina, e chiude l’incisione uterina in un unico strato di sutura continua.

Nella sua pratica la sua preferenza generale è quella di sezionare abitualmente un lembo vescicale, entrare nell’utero usando le pinze Allis e una dissezione netta; usare un’espansione trasversale smussata dell’incisione uterina; e chiudere l’incisione uterina in due strati, bloccando il primo strato. Lei si chiede, c’è qualche prova che ci sia un approccio migliore per gestire l’incisione dell’isterotomia?

Per molti ostetrico-ginecologi, il parto cesareo è l’operazione principale che eseguiamo più frequentemente. Nella pianificazione e nell’esecuzione di un parto cesareo ci sono molti punti di decisione tecnico-chirurgica, ognuno con molte opzioni. Una recente revisione Cochrane ha concluso che per la maggior parte delle opzioni chirurgiche per l’incisione e la chiusura dell’utero, gli esiti materni a breve termine erano simili tra le opzioni e che i chirurghi dovrebbero utilizzare le tecniche che preferiscono e che si trovano a loro agio nell’eseguire.1 Tuttavia, altre autorità ritengono che le prove disponibili indichino che alcune tecniche chirurgiche sono associate a migliori esiti materni.2,3

In questo editoriale mi concentro sulle diverse opzioni chirurgiche disponibili quando si esegue un’isterotomia trasversale bassa durante il parto cesareo e sull’impatto di queste scelte sugli esiti materni.

Il lembo vescicale – la scelta del chirurgo
In teoria, sezionare un lembo vescicale allontana la cupola della vescica dalla superficie anteriore del segmento uterino inferiore, proteggendola così da lesioni durante l’incisione e la riparazione dell’isterotomia. Tre studi randomizzati hanno valutato gli esiti materni dopo un’isterotomia con o senza lembo vescicale. Tutti e tre gli studi hanno riferito che gli esiti materni erano simili indipendentemente dalla creazione di un lembo vescicale.4-6 In uno studio, la creazione di un lembo vescicale durante un parto cesareo primario è stata associata ad un aumento delle aderenze tra il peritoneo parietale e viscerale e tra la vescica e l’utero in un successivo parto cesareo.5

Alcune autorità hanno concluso che nella maggior parte dei parti cesarei non è necessario creare un lembo vescicale perché l’evidenza non indica che migliori gli esiti chirurgici.3 Tuttavia, ci possono essere situazioni cliniche in cui un lembo vescicale è giustificato. Ad esempio, durante un parto cesareo ripetuto, se si osserva che la vescica è avanzata in alto sulla parete uterina anteriore a causa di una precedente chirurgia uterina, un lembo vescicale può essere utile per garantire che l’incisione dell’isterotomia venga eseguita nel segmento uterino inferiore e non nella parte più spessa e muscolare della parete uterina.

Un secondo esempio è un caso di arresto del travaglio nella seconda fase con un arresto trasversale profondo di un feto macrosomico. Le lacerazioni del segmento inferiore possono verificarsi in questo scenario, e alcuni clinici scelgono di sezionare un lembo vescicale in previsione del rischio di estensioni multiple e di una difficile riparazione isterotomica. Poiché la lesione vescicale si verifica in meno dell’1% dei parti cesarei, sarebbe difficile eseguire uno studio con sufficiente potenza statistica per determinare se la creazione di un lembo vescicale influisce sul tasso di lesione vescicale.7

Entrare nella cavità uterina – Provare l’entrata smussata
Ci sono pochi dati di studi clinici per guidare la tecnica di entrata nella cavità uterina. Uno degli obiettivi principali è quello di ridurre al minimo il rischio di lacerazione fetale. Una tecnica per ridurre questo rischio è quella di incidere superficialmente l’utero con un bisturi e poi entrare nell’utero in modo smussato con un dito. Sia la tecnica Misgav Ladach che la tecnica Joel-Cohen modificata per il parto cesareo raccomandano l’uso di un’incisione superficiale del segmento uterino inferiore con ingresso smussato nella cavità uterina.8,9 Altre opzioni chirurgiche per entrare nella cavità uterina con un rischio minimo per il feto includono:

Espandere l’incisione uterina-Utilizzare l’espansione smussata
Gli autori di una recente meta-analisi Cochrane hanno analizzato cinque studi randomizzati controllati, coinvolgendo