I recenti progressi nella diagnosi e nel trattamento degli errori congeniti del metabolismo hanno migliorato sostanzialmente la prognosi per molte di queste condizioni. Questo rende essenziale che il pediatra praticante abbia familiarità con la presentazione clinica di questi disturbi. Un approccio clinico pratico al riconoscimento degli errori congeniti del metabolismo nel giovane bambino è presentato in questa revisione. Vengono discusse le indicazioni per specifici studi di laboratorio. Vengono fornite linee guida per la stabilizzazione e il trattamento di emergenza dei neonati criticamente malati. Questo approccio identificherà quei neonati che beneficeranno di un’ulteriore valutazione e di un trattamento specifico. Molti degli errori congeniti del metabolismo, compresi i difetti del ciclo dell’urea, le acidemie organiche e certi disordini del metabolismo degli aminoacidi, si presentano nel giovane neonato con i sintomi di un’encefalopatia metabolica acuta o cronica. I sintomi tipici includono letargia, scarsa alimentazione, apnea o tachipnea e vomito ricorrente. L’acidosi metabolica e/o l’iperammonemia sono osservate in molte di queste condizioni, ma ci sono notevoli eccezioni, tra cui l’iperglicinemia non chetotica e la carenza di cofattore molibdeno. Pertanto, i test di laboratorio appropriati per i disordini metabolici dovrebbero essere eseguiti in ogni bambino che mostra questi risultati. Anche se la sepsi può essere la considerazione iniziale in un neonato con questi sintomi, gli errori congeniti del metabolismo dovrebbero essere sempre nella diagnosi differenziale, particolarmente in un neonato a termine senza fattori di rischio specifici. L’ipoglicemia può essere il risultato predominante in un certo numero di errori congeniti del metabolismo, compresi i disturbi di stoccaggio del glicogeno, i difetti della gluconeogenesi e i difetti di ossidazione degli acidi grassi. Questi ultimi disturbi, tra i più comuni incontrati, mostrano una marcata variabilità clinica e possono anche presentarsi come una morte improvvisa, un episodio simile a quello di Reye o una cardiomiopatia. L’ittero o altre prove di disfunzione epatica è il modo di presentazione di un altro importante gruppo di errori congeniti del metabolismo tra cui la galattosemia, la tirosinemia ereditaria, l’emocromatosi neonatale e una serie di altre condizioni. Un sottoinsieme di disordini di stoccaggio lisosomiale può presentare molto presto con caratteristiche facciali grossolane, organomegalia, o anche hydrops fetalis. Modelli specifici di caratteristiche dismorfiche e anomalie congenite caratterizzano ancora un altro gruppo di disturbi metabolici ereditati, come la sindrome di Zellweger e la sindrome di Smith-Lemli-Opitz. Ognuno di questi complessi di sintomi, e la valutazione appropriata dei neonati colpiti, è discusso più in dettaglio in questa recensione.