La risposta corretta è: C. 18F-FDG PET/CT

Dopo una discussione con il team del cuore, abbiamo optato per un test di imaging nucleare per determinare se ci fosse un ascesso della radice aortica. Una tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata (PET/CT) d’emergenza con fluodeossiglucosio F 18 (18F-FDG) ha rivelato un focus di intenso assorbimento di 18F-FDG adiacente alle calcificazioni della radice aortica con un’estensione dell’infiammazione all’aspetto anteriore destro della radice aortica. Questi risultati erano coerenti con l’aortite focale. Inoltre è stato notato un versamento pericardico con densità mista incapsulata da un bordo di lieve 18F-FDG uptake, che rappresenta una componente proteica/emorragica al versamento e pericardite in corso (Figura 1).

Figura 1

Al nostro paziente è stata successivamente diagnosticata un’endocardite valvolare aortica acuta su una valvola aortica nativa che è stata complicata sia da un ascesso della radice aortica che da una rottura contenuta della radice aortica, con conseguente pericardite emorragica. L’ascesso situato anteriormente, retrospettivamente, era ombreggiato dalla valvola aortica pesantemente calcificata sul TEE.

Il paziente è stato inviato urgentemente in sala operatoria dove i chirurghi hanno notato un pericardio teso con presenza di sangue, emopericardio, e molti coaguli di sangue sulla faccia anteriore del ventricolo destro. Hanno anche identificato una pericardite emorragica e una radice aortica infetta soprattutto sopra il seno coronarico destro e il seno non coronarico. Anche se l’aspetto esterno della radice aortica non aveva pus franco, hanno identificato un’area di rottura contenuta e un ascesso murato. Infine, la valvola aortica è stata trovata pesantemente calcificata da quella che molto probabilmente era una malattia reumatica, sulla quale sono state identificate delle vegetazioni.

La presenza di estensioni perivalvolari di IE è associata a una prognosi sfavorevole. Queste complicazioni includono la formazione di ascesso, pseudoaneurisma e fistole.1 Dato che la presenza di un ascesso della radice aortica è un’indicazione urgente per la chirurgia, la sua diagnosi rapida e accurata è obbligatoria nel tentativo di ridurre la morbilità e la mortalità perioperatoria.2

TEE, con la sua migliore qualità dell’immagine e la vicinanza alle varie strutture in questione insieme a sonde a più alta frequenza, consente una risoluzione spaziale e temporale più dettagliata per rilevare una vegetazione valvolare ed eventuali complicazioni associate.3 Inoltre, la TEE, con una sensibilità del 90%, è ritenuta la modalità di imaging diagnostico superiore rispetto alla TTE (sensibilità di circa il 50%) nella diagnosi di ascessi nelle endocarditi complicate della valvola aortica.4,5 Come tale, la Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda una TEE se la TTE è di qualità non ottimale, se c’è una valvola protesica, o se c’è qualche sospetto di una complicazione causata da questo processo infettivo.

Gli ascessi della radice aortica anteriore sono stati classicamente più difficili da diagnosticare. È più visibile sul piano longitudinale e richiede l’imaging multiplanare per identificarne la presenza.2 Inoltre, la presenza di calcificazioni impedisce la trasmissione delle onde ecografiche sulla TEE ed è una limitazione evidente quando si valuta una valvola aortica calcificata.6 Di conseguenza, nel nostro caso, si è cercato di utilizzare un’imaging alternativo per chiarire la diagnosi di sospetta endocardite infetta.

Nella precedente iterazione delle linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’endocardite, una TEE ripetuta era raccomandata entro 7-10 giorni dalla presentazione quando l’imaging iniziale è negativo ma il sospetto clinico di IE rimane alto.1,7-10 Studi recenti, tuttavia, hanno dimostrato il valore diagnostico incrementale della PET/CT nelle infezioni che coinvolgono protesi e dispositivi valvolari cardiaci, quando la diagnosi è spesso difficile. Per l’endocardite della valvola prostetica, Saby et al. hanno scoperto che la PET/CT aveva una sensibilità del 73% e una specificità dell’80%. Quando i risultati della PET/CT sono stati combinati con i tradizionali criteri di Duke, la sensibilità e la specificità sono aumentate dal 70 al 97% e dal 52 al 91%, rispettivamente, per la diagnosi di IE.1,10 Inoltre, l’inclusione della PET/CT nei criteri di Duke modificati ha permesso una diagnosi più precoce, soprattutto quando l’ecocardiografia era normale o dubbia e, cosa più importante, prima che si fosse verificato qualsiasi danno infettivo o evento avverso.10 Come tale, l’ultima iterazione delle linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’endocardite ha incorporato la 18F-FDG PET/CT di fronte all’incertezza diagnostica. Noi, come team, abbiamo estrapolato da questi dati che di fronte a una forte calcificazione, la PET/CT ci avrebbe permesso di confermare il nostro sospetto in un caso di endocardite della valvola nativa.

Conclusione

TEE, soprattutto nei casi di endocardite della valvola mitrale, è chiaramente superiore alla TTE per la diagnosi e la valutazione di IE e delle sue complicanze associate. L’endocardite della valvola aortica, d’altra parte, può talvolta rivelarsi una sfida diagnostica, soprattutto quando si valuta la radice aortica anteriore per la presenza di un ascesso. In tali circostanze, la TTE e la TEE svolgono un ruolo complementare per fare una diagnosi definitiva. Questa sfida diagnostica può essere accentuata, come mostrato in questo caso, dalla presenza di una protesi o di una forte calcificazione. In queste circostanze, si dovrebbe ottenere un imaging alternativo. La PET-CT può consentire una diagnosi definitiva più precoce ed evitare la progressione verso gravi complicazioni quando si sospettano ascessi periaortici.

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