Abstract
L’idropneumotorace è una presentazione non comune di una polmonite complicata e sono stati riportati pochissimi casi nella popolazione pediatrica. Questo è un caso di un paziente di 5 mesi che ha presentato al dipartimento di emergenza (ED) con una storia di tre giorni di febbre, diarrea e difficoltà respiratorie. La sua valutazione iniziale ha suggerito un’infezione del tratto respiratorio inferiore e a causa della sua sofferenza respiratoria e dell’ipossia è stata eseguita una radiografia del torace. Altre informazioni cliniche e studi radiologici saranno discussi più avanti, ma la sua radiografia del torace ha suggerito un idropneumotorace sul lato destro secondario a una polmonite complicata. Ha completato 12 giorni di trattamento antibiotico per via endovenosa e ha richiesto un tubo toracico per il drenaggio. Il paziente è stato dimesso a casa con un recupero completo.
1. Introduzione
L’idropneumotorace è un raro reperto radiologico che consiste nella presenza concomitante di liquido libero e aria nello spazio pleurico. Può verificarsi secondariamente a varie situazioni come la toracocentesi, il trauma toracico, la fistola esofagopleurale o la fistola broncopolmonare. È una presentazione non comune nella popolazione pediatrica ed è stata descritta più frequentemente come secondaria a una polmonite complicata con fistola broncopolmonare. In tutto il mondo, questa è una condizione rara nei bambini e solo pochi casi sono stati pubblicati.
Le indagini radiologiche sono la chiave per confermare la diagnosi ed è necessario un alto sospetto clinico. Come è stato menzionato, le eziologie sono diverse e possono essere associate ad una complicazione di una procedura invasiva, secondaria a malignità, infezione o malattia reumatologica. Il trattamento sarà determinato in base all’eziologia trovata. Lo scopo principale di questo caso è di illustrare un raro reperto radiologico di una condizione relativamente comune nei bambini.
2. Presentazione del caso
Un paziente di 5 mesi si è presentato al dipartimento di emergenza dell’Ospedale Nazionale dei Bambini con una storia di tre giorni di febbre, diarrea e difficoltà respiratorie. Aveva una storia medica passata di prematurità di 28 settimane di età gestazionale da una gravidanza gemellare. Ha ricevuto il surfattante alla nascita e non ha richiesto la ventilazione meccanica in seguito. È stato dimesso a casa il 30° giorno dopo la nascita senza dipendenza dall’ossigeno. È stato ricoverato per 1 mese dopo essere stato dimesso dall’ospedale per aumento di peso e problemi di intolleranza all’alimentazione. Il paziente è stato nuovamente dimesso a casa in buone condizioni.
Ha avuto una precedente consultazione in un ospedale rurale 3 giorni prima della presentazione al DE dove il medico ha diagnosticato la faringite e prescritto un trattamento antibiotico con amoxicillina per 7 giorni. Il paziente non è migliorato e si è presentato all’ED a causa della febbre persistente.
All’esame fisico il paziente era irritabile, piangeva senza segni di disidratazione e senza segni di instabilità emodinamica. Aveva una lieve flessione nasale e una recessione intercostale con una ridotta entrata d’aria nel campo polmonare destro. Non sono stati trovati crepitii o respiro sibilante. Aveva suoni cardiaci normali e l’esplorazione addominale era normale.
Le indagini di laboratorio hanno riportato un emocromo con 18.780 leucociti/mm3 (63% neutrofili, 22% linfociti), emoglobina 9,46 gr/dl e piastrine 565.000/mm3. Gli emogas segnalavano un pH di 7,34, pCO2 di 42 mmHg, pO22 di 38,2 mmHg, EB di -3,58, di 22 mEq/L, BUN di 4 mg/dL, creatinina di 0,26 mg/dL, e una CRP di 224 IU/L. Due emocolture prelevate all’ammissione erano negative; e il campione di feci era normale con lattice negativo per rotavirus e adenovirus.
Una radiografia del torace è stata eseguita dopo aver trovato il paziente con distress respiratorio. La radiografia del torace ha mostrato un’immagine radiolucida, polmone destro localizzato, con un collasso parziale del polmone che mostra immagini che suggeriscono aderenze pleuriche, probabilmente in relazione ad un pneumotorace localizzato. L’ernia transmediastinica del pneumotorace era visibile. Il diaframma era visibile senza alcun intestino visto all’interno del torace. Un pneumotorace è stato diagnosticato in associazione con un livello di aria-fluido coerente con un idropneumotorace (Figura 1).
CT del torace è stata eseguita mostrando un esteso idropneumotorace destro localizzato, con collasso quasi completo del polmone sinistro. Il modello che presentava il polmone destro collassato era atipico, con aderenze pleuriche alla parete toracica anteriore; e una piccola quantità di liquido pleurico distribuito sul lato anterolaterale e posteriore dell’emitorace. All’interno del polmone collassato sono state osservate almeno 3 bolle (Figura 2).
L’idropneumotorace è stato trattato con un tubo toracico. La radiografia del torace dopo la procedura ha mostrato una risoluzione completa dell’idropneumotorace (Figura 3). La coltura del versamento pleurico riportava uno Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). L’ossigenoterapia con rebbi nasali è stata richiesta per 12 giorni ed è stato somministrato un regime antibiotico endovenoso con Clindamicina per 14 giorni. Il paziente è stato dimesso con un trattamento antibiotico con trimethoprim per altri sette giorni. Al follow-up, un mese dopo, il paziente era asintomatico con una radiografia del torace normale (Figura 4).
3. Discussione
L’idropneumotorace è una variante rara di uno pneumotorace. Consiste sia di fluido libero che di aria all’interno dello spazio pleurico. Nella popolazione pediatrica, l’idropneumotorace è stato associato alla rottura di un’ernia diaframmatica, dopo una toracocentesi, un trauma e con infezioni come la tubercolosi.
L’idropneumotorace può essere una complicazione di una procedura invasiva come una biopsia transbronchiale, un posizionamento del tubo toracico o una toracocentesi. Altre eziologie includono tumori maligni, dopo un trauma toracico, secondario a una pneumonectomia, infezione, infarto polmonare, malattia polmonare cistica, malattia polmonare ostruttiva, e raramente disturbi del tessuto connettivo come la dermatomiosite. In letteratura non abbiamo trovato alcun caso associato a una polmonite complicata causata da MRSA.
L’idropneumotorace e i versamenti pleurici si presentano tipicamente con l’insorgenza improvvisa di dolore toracico unilaterale e dispnea. L’espansione asimmetrica dell’emitorace è di solito osservata associata a una ridotta entrata d’aria. La diagnosi di idropneumotorace è sospettata dalla radiografia del torace e confermata dalla tomografia computerizzata. Nella radiografia del torace, il versamento pleurico ha un tratto caratteristico ed è un menisco lungo la parete toracica con obliterazione dell’emidiaframma. In un idropneumotorace, non si osserva un menisco perché l’aria intrappolata porta ad un aumento della pressione intratoracica che oblitera l’interfaccia fluida. Un livello di aria-fluido sulla radiografia del torace può essere un indizio importante per sospettare l’esistenza di un pneumotorace.
La diagnosi di una rottura diaframmatica richiede un alto indice di sospetto clinico e un’attenta osservazione della radiografia del torace. Le caratteristiche radiologiche che suggeriscono la possibilità di una rottura diaframmatica includono emidiaframma elevato, contorno diaframmatico irregolare, bolla di gas nel petto, tubo nasogastrico nel petto e atelettasia da compressione del lobo inferiore.
L’ecografia è stata utilizzata in passato per visualizzare le caratteristiche di un idropneumotorace. I segni ultrasonografici visti in uno studio erano il versamento gassoso sopra il liquido pleurico, la scomparsa del “gliding sign” descritto come movimenti respiratori avanti e indietro, e il “curtain sign” che è il movimento del livello del liquido dell’aria. Si potrebbe anche osservare un’immagine “polimicrobollosa” causata da micro bolle d’aria all’interno del versamento fluido. Sebbene sia un buon metodo descrittivo, non è un buon metodo per determinare la natura di un idropneumotorace.
Ci sono diversi protocolli nella gestione del versamento pleurico semplice e dell’idropneumotorace secondo la gravità. Il trattamento iniziale dovrebbe concentrarsi sulla gestione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione. I pazienti con distress respiratorio significativo richiedono in molti casi una via aerea definita e una gestione aggressiva della malattia sottostante. L’ossigeno può aumentare il tasso di riassorbimento dell’idropneumotorace, con un effetto quadruplo dimostrato in presenza di uno pneumotorace superiore al 30% del campo polmonare.
La differenza tra l’idropneumotorace e un semplice versamento pleurico è necessaria perché il trattamento appropriato di un idropneumotorace spesso richiede il posizionamento specifico di due tubi toracici, uno per drenare il liquido e l’altro per rimuovere l’aria. D’altra parte, il semplice versamento pleurico spesso richiede un singolo tubo toracico.
Questo caso è una presentazione non comune di idropneumotorace. Sono stati riportati pochi casi nella popolazione pediatrica. L’idropneumotorace si presenta più tipicamente nei neonati e negli adolescenti. La diagnosi è sospettata dai raggi X e la tomografia computerizzata è il metodo di scelta. L’ecografia non è il metodo migliore per determinare la natura di un idropneumotorace. Il trattamento iniziale nella popolazione pediatrica dovrebbe includere la valutazione delle vie aeree, il monitoraggio cardiaco e la stabilizzazione immediata. L’inserimento del tubo toracico è necessario per drenare il liquido e rimuovere l’aria. L’ernia diaframmatica è una diagnosi importante che si presenta nei bambini e deve essere esclusa come possibile eziologia.
Abbreviazioni
| ED: | Dipartimento di emergenza |
| CT: | Tomografia computerizzata. |
Interessi concorrenti
Gli autori non dichiarano interessi concorrenti.