Con tutta la pompa e lo sfarzo dei festeggiamenti del Giubileo di Diamante, forse non avete notato che la pietra miliare della dermatologia moderna, l’idrocortisone, sta anche celebrando un anniversario memorabile quest’anno. Sono passati 60 anni dal primo rapporto pubblicato sulla sua efficacia topica nell’eczema atopico.1

Prima dello sviluppo delle creme e degli unguenti all’idrocortisone, il trattamento dell’eczema era insoddisfacente, con i pazienti che si grattavano fino a far sanguinare la pelle o usavano prodotti disordinati a base di catrame che avevano un cattivo odore, macchiavano i vestiti e fornivano un sollievo sintomatico inadeguato.

“L’idrocortisone è stato davvero un trattamento rivoluzionario che ha fatto una grande differenza per i pazienti con eczema e rimane molto utile, soprattutto sulla pelle del viso e dei genitali. Ma, nonostante tutti gli anni di esperienza con gli steroidi topici, alcuni pazienti sono ancora sotto-trattati a causa dei timori sugli effetti collaterali, di solito basati sul pregiudizio piuttosto che sulla comprensione delle prove”, spiega Anthony Bewley, consulente dermatologo al Barts and The London NHS Trust.

Trasformare i cristalli in creme

I cristalli di Fattore F, come veniva chiamato l’idrocortisone nel 1952, furono originariamente forniti dalla Merck all’importante dermatologo newyorkese Marion Sulzberger e al collega Victor Witten per lo studio che avrebbe cambiato il trattamento dell’eczema.1 Sulzberger e Witten prepararono un unguento di idrocortisone 25mg, con lanolina 15 per cento e paraffina liquida 10 per cento e petrolato bianco qs come base. Dei 19 pazienti con dermatosi refrattarie che hanno partecipato al primo studio sull’idrocortisone topico, sei avevano una dermatite atopica provata o presunta e due avevano una malattia possibile. I pazienti sono stati scelti per siti simmetrici di lesioni, in modo che gli effetti del Fattore F potessero essere confrontati con quelli dell’unguento base.

Sono stati osservati miglioramenti leggermente maggiori in cinque su sei dei casi confermati di dermatite atopica, e uno dei casi possibili era molto migliorato. I miglioramenti sono stati osservati dopo una settimana e sono continuati durante le quattro settimane di trattamento. In un rispondente, il miglioramento è stato visto in lesioni lontane dal sito di trattamento.

Questa promettente efficacia dell’idrocortisone topico deve essere stata un grande sollievo per i dermatologi. Sulzberger e Witten avevano precedentemente dimostrato gli effetti benefici del cortisone acetato per via orale nella dermatite atopica, ma gli effetti avversi, tra cui viso lunare, aumento di peso, ipertricosi e iperpigmentazione, portarono i ricercatori a raccomandare che il trattamento fosse limitato ai pazienti più gravemente colpiti, e che fosse effettuato un adeguato monitoraggio.2

Nel 1955, una serie di studi aveva dimostrato che circa due terzi dei pazienti con eczema atopico rispondevano all’idrocortisone topico senza effetti sistemici.3 In un primo studio britannico sull’eczema e la dermatite, il miglioramento o la completa guarigione sono stati registrati nel 76% dei 105 pazienti trattati con una pomata all’1% di idrocortisone (2,5% in alcuni casi resistenti), rispetto al 17% di 23 controlli.3 I ricercatori riferirono che la risposta sembrava dipendere dalla facilità di assorbimento dell’idrocortisone e che gli eczemi e le dermatiti erose ed essudanti guarivano rapidamente, mentre gli eczemi lichenificati mostravano scarsi miglioramenti.

La pomata all’idrocortisone usata in questo studio fu fornita dalla Upjohn (ora parte della Pfizer) e, negli anni successivi al lavoro pionieristico di Sulzberger e Witten, numerose formulazioni di idrocortisone in una gamma di dosaggi furono sviluppate e commercializzate negli Stati Uniti e in Europa. I corticosteroidi topici correlati, in particolare il triamcinolone e il betametasone, furono commercializzati nei primi anni ’60, e il clobetasone nel 1975. In breve tempo, la gamma in espansione di steroidi disponibili per uso topico è stata classificata in base alla potenza che, come spiega il dottor Bewley, si basa sugli effetti vasocostrittori di uno steroide sulla pelle, piuttosto che su qualsiasi “forza” intrinseca della molecola.

“La vasocostrizione è usata come misura della potenza perché è l’effetto più immediato e riproducibile, ma non siamo ancora sicuri della relazione tra la forza dei diversi steroidi topici e i loro effetti immunomodulatori. Chiaramente, gli steroidi più forti sono più efficaci, e sono anche più probabilità di causare effetti collaterali,” dice.
Il National Institute for Health and Clinical Excellence elenca 30 preparati per il trattamento dell’eczema atopico, compresi i prodotti di potenza lieve, come l’idrocortisone (0.5 per cento al 2,5 per cento) e fluocinolone acetonide (0,0025 per cento), prodotti moderatamente potenti, come betamethasone valerate (0,025 per cento) e clobetasone butirrato (0.05 per cento), agenti potenti, come betamethasone valerate (0,1 per cento), fluticasone propionato (0,05 per cento) e mometasone furoato (0,1 per cento), e prodotti molto potenti, tra cui clobetasol propionato (0,05 per cento) e halcinonide (0.1 per cento).4

Il passaggio all’OTC

L’idrocortisone topico (0,5 per cento) fu approvato per l’uso OTC negli Stati Uniti nel 1979 dopo un considerevole dibattito sui potenziali danni di tale decisione,5 e un dibattito simile seguì nel Regno Unito. I critici sostenevano che l’assorbimento sistemico occasionale di idrocortisone poteva portare alla sindrome di Cushing, soprattutto nei giovani, e che l’uso ripetuto poteva portare ad assottigliamento della pelle, strie, telangectasie (soprattutto sul viso), dermatite periorale, rosacea e ridotta resistenza alle infezioni batteriche e fungine.6 Inoltre, hanno avvertito che l’uso a lungo termine potrebbe portare all’assuefazione, con infiammazione di rimbalzo e desquamazione se il trattamento viene interrotto.

Anche se riconoscono l’evidenza dell’atrofia della pelle dopo l’uso per diversi mesi o anni, e possibilmente la rosacea, quelli a favore della riclassificazione dell’idrocortisone topico, hanno sostenuto che c’era una mancanza di dati a sostegno di un aumento del rischio di effetti sistemici.7 Essi sottolineavano il fatto che poco più di una manciata di eventi avversi – nessuno grave – era stato riportato nei primi anni dopo che l’idrocortisone era stato reso disponibile come prodotto OTC negli Stati Uniti. L’idrocortisone topico divenne finalmente un farmaco da farmacia per la dermatite atopica nel Regno Unito nel 1987.

Fobia degli steroidi

Le preoccupazioni sulla sicurezza degli steroidi topici – specialmente gli agenti più potenti prescritti nelle cliniche dermatologiche – si riversarono dalle riviste mediche alle pubblicazioni dei consumatori, e il termine “steroidofobia” entrò nell’uso comune.

Tre quarti dei pazienti ambulatoriali di dermatologia con eczema atopico che hanno partecipato a un sondaggio pubblicato nel 2000 hanno dichiarato di essere preoccupati per l’uso di steroidi topici sulla propria pelle o su quella dei loro figli, e quasi un quarto ha ammesso di non rispettare il trattamento a causa di queste preoccupazioni.8 Un terzo delle preoccupazioni riguardava l’assottigliamento della pelle e quasi un paziente su 10 era preoccupato che l’assorbimento sistemico potesse avere effetti sulla crescita e sullo sviluppo. L’indagine ha mostrato che le idee sbagliate sulla potenza degli steroidi erano comuni, e un terzo dei pazienti che hanno usato l’idrocortisone pensava che fosse classificato come forte o molto forte o non conosceva la potenza.

“È comprensibile che le persone siano preoccupate per i potenziali effetti collaterali degli steroidi topici perché, se ne usi troppi per troppo tempo, puoi avere acne o strie o sopprimere l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Ma quando gli steroidi topici sono usati correttamente, non vediamo davvero questi effetti. Nella mia esperienza, i problemi sorgono solo quando i pazienti ripetono le prescrizioni senza supervisione o prendono in prestito le creme senza rendersi conto che sono più potenti di quelle prescritte”, spiega il dottor Bewley.

Consigliare ai pazienti

Avvisare i pazienti di applicare gli steroidi topici “con parsimonia” o “in modo sottile” può contribuire alla fobia degli steroidi e al sottotrattamento dell’eczema, ed è stato proposto che consigliare ai pazienti di “applicare abbastanza per coprire le aree interessate” porta un messaggio più positivo.9 Si raccomanda anche una migliore comprensione da parte del paziente delle “unità di punta delle dita” e di come queste si riferiscano alle aree di pelle da trattare.9

“È giusto proteggere i pazienti dai rischi, ma è importante che gli steroidi topici siano usati in modo appropriato. Non stiamo dicendo ‘schiaffateveli addosso’, e vogliamo evitare che i pazienti li usino sulla pelle non affetta. Ma consigliare ai pazienti di coprire le aree interessate li incoraggia a usarne abbastanza per ottenere un effetto clinico”, dice il dottor Bewley.

Conclude che l’idrocortisone topico continuerà a mantenere il suo posto come valido trattamento per i disturbi infiammatori della pelle, anche se i pazienti possono diventare allergici ad esso e richiedere un passaggio a uno steroide diverso:
“Ad alcune persone non piace usare gli steroidi topici perché non pensano che siano naturali. Ma, in realtà, sono più naturali di molti rimedi alternativi perché gli steroidi si trovano naturalmente nel corpo. È giusto che le persone possano scegliere cosa usare sulla loro pelle, purché le decisioni siano basate su una buona conoscenza dei rischi e dei benefici di tutte le opzioni.”

1 Sulzberger MB, Witten VH. L’effetto del composto F applicato topicamente in dermatosi selezionate. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Cortisone acetato somministrato per via orale nella terapia dermatologica. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Dermatite atopica. TA 81, agosto 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Idrocortisone topico dalla prescrizione alla vendita da banco. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobia dei corticosteroidi topici nei pazienti con eczema atopico. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Consenso degli esperti: è tempo di cambiare il modo in cui consigliamo ai nostri pazienti di usare i corticosteroidi topici. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.

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