Formazione pratica e ricerca in endoscopia ginecologica

Formazione in laparoscopia diagnostica

G. de Candolle
Centro di collaborazione OMS di Ginevra per la ricerca sulla riproduzione umana

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Introduzione

La laparoscopia diagnostica è indicata in ogni situazione in cui l’ispezione dell’addome aiuta a stabilire una diagnosi e a definire il successivo trattamento. I pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia endoscopica dovrebbero avere una valutazione preoperatoria completa prima di programmare l’intervento. La valutazione preoperatoria spesso include esami di laboratorio ed ecografici per determinare la chiara indicazione all’intervento. Il testo che segue descrive l’allestimento abituale della sala operatoria e le procedure per una laparoscopia diagnostica.

Posizionamento del paziente / Anestesia

Il paziente viene trasportato in sala operatoria ed eseguita l’anestesia generale. In seguito, si posiziona il paziente in posizione dorsolithotomica modificata. Questa posizione è la più pratica per operare e permette una facile mobilizzazione dell’utero così come l’accesso per l’isteroscopia. Alcuni tavoli operatori possono essere riposizionati intraoperatoriamente, permettendo al chirurgo di cambiare l’angolo delle gambe. Occorre prestare particolare attenzione per evitare lesioni ai nervi posizionando male la paziente, in particolare lungo la fossa poplitea e il plesso brachiale. Se una qualsiasi parte della paziente è in contatto con un oggetto metallico, può essere a rischio di ustioni elettrochirurgiche.

L’anestesia generale è preferita per la laparoscopia in quanto fornisce un adeguato rilassamento muscolare e una respirazione assistita, soprattutto quando la paziente è in posizione di Trendelenburg.

Disinfettare la vagina, prestando particolare attenzione all’ombelico. Svuotare la vescica urinaria. Alcuni chirurghi preferiscono lasciare un catetere di Foley in posizione durante tutta la procedura. Manteniamo il drenaggio Foley continuo in operazioni selezionate, come la procedura Burch o l’isterectomia. Queste procedure richiedono spesso tempi operativi più lunghi e hanno maggiori probabilità di provocare lesioni alla vescica. Per le procedure più semplici, svuotiamo semplicemente la vescica all’inizio dell’operazione. Posizioniamo un tenacolo sulla cervice e inseriamo la cannula uterina. Questa cannula permetterà di manipolare l’utero e dovrebbe avere la capacità di eseguire la cromopertubazione.

Posizione dell’equipe operatoria e delle attrezzature

Il chirurgo deve avere familiarità con la meccanica e il funzionamento di ogni attrezzatura. Prima di anestetizzare il paziente, l’équipe operatoria deve controllare che l’insufflatore sia funzionante e abbia una fornitura adeguata di gas, che la fonte di luce sia funzionante e che l’attrezzatura video sia in ordine. Questo eviterà malfunzionamenti evitabili che possono provocare gravi complicazioni e ritardi chirurgici. Sono disponibili scaffali mobili per la telecamera e il monitor TV, il videoregistratore, la sorgente luminosa e l’insufflatore che aiutano ad organizzare l’attrezzatura della sala operatoria.

Il chirurgo si trova sul lato sinistro del paziente, l’infermiere accanto a lui e l’assistente sul lato opposto. Da qui, il chirurgo è in grado di monitorare continuamente tutte le attrezzature (insufflatore, fonte di luce, sistema di irrigazione, generatore elettrico). In alternativa, il chirurgo e il suo assistente possono stare entrambi a sinistra del paziente con il monitor video sul lato opposto. Il monitor TV (1 o 2) deve essere posizionato in modo che ogni membro dell’equipe operatoria possa seguire la procedura. Se c’è solo un monitor, è meglio posizionarlo ai piedi della paziente.

Strumenti

Per eseguire una laparoscopia diagnostica di base si deve avere l’attrezzatura per creare un pneumoperitoneo, una fonte di luce, un video, un cavo e un telescopio, e strumenti per manipolare l’utero e gli annessi.

Media di distensione

La cavità peritoneale è uno spazio potenziale che permette la visualizzazione degli organi pelvici solo con una distensione adeguata. I gas comunemente usati per la laparoscopia sono l’anidride carbonica (CO2) e il protossido di azoto (NO2).

L’anidride carbonica è più facilmente assorbita, non è tossica e non favorisce la combustione. L’unico rischio serio è quello dell’ipercarbia che si sviluppa solo con un tasso di assorbimento superiore a 100ml/min. Per questo motivo, i pazienti sono generalmente iperventilati durante l’intervento. La pressione intra-addominale non deve salire oltre i 15mm Hg, pressioni più elevate aumentano il tasso di assorbimento e il rischio di embolia gassosa. L’embolia da anidride carbonica è stata riportata con un tasso da 1:10.000 a 1:60.000. La diagnosi precoce può essere fatta auscultando il caratteristico murmure a “ruota di mulino”.

L’azoto è meno facilmente assorbito dai fluidi corporei e può portare a disagio sottofrenico. Inoltre non è infiammabile e non supporta la combustione. Il rischio di embolia è simile a quello dell’anidride carbonica.

Il chirurgo deve anche scegliere tra una vasta gamma di sistemi di insufflazione di gas, sia meccanici che elettronici. Il sistema elettronico mantiene la pressione intra-peritoneale a un livello costante preimpostato. Così il chirurgo può eseguire la procedura senza dover monitorare costantemente le pressioni e i volumi.

Strumenti di base

• Ago della verga.
• Un trocar da 10-12 mm per far passare il laparoscopio.
• Due o tre trocar da 5 mm (attraverso i quali far passare gli strumenti).
• Un trocar da 10-12 mm per strumenti più grandi.
• Manipolatore uterino.
• Forbici laparoscopiche.
• Forza di presa traumatica.
• Forza morbida progettata per afferrare i tubi.
• Elettrocoagulatore bipolare.
• Mobilizzatore (se possibile con graduazioni).
• Sistema di irrigazione-aspirazione ad alto flusso.
• Accoppiatore laser CO2 (opzionale) e adeguato dispositivo di back-stop.

Strumenti per procedure più avanzate

• Elettrocoagulatore unipolare.
• Due porta aghi.
• Forza a clip.

Minima attrezzatura necessaria per eseguire la laparoscopia

• Laparoscopio ad alta luminosità con trocar da 10 mm.
• Sorgente luminosa da 400 W.
• Insufflatore CO2 regolato automaticamente per pressione e portata. Deve permettere un alto tasso di CO2 (almeno 6 l/min.).
• Videocamera e schermo.
• Sistema di irrigazione-aspirazione ad alto flusso.
• Apparecchiatura per elettrochirurgia bipolare e unipolare.
• Strumenti endoscopici: forbici, 2 pinze (una atraumatica), pinza coagulante bipolare, pinza a clip.
• Tre trocar secondari da 5 mm.
• Un trocar secondario da 10-12 mm.

Procedimento operativo

Pneumoperitoneo

Inserire l’ago di Veress” attraverso un’incisione intraumbilica verticale di 1 cm. In generale, una lunghezza di 7 cm è sufficiente, sebbene sia disponibile anche un ago di 15 cm per i pazienti molto obesi. Prima dell’inserimento si controlla il meccanismo a molla dell’ago per evitare la puntura viscerale. In questo sito intraombelicale la parete addominale è più sottile, senza grasso intermedio e il peritoneo strettamente sottostante la fascia.

Per inserire l’ago di Veress la parete addominale viene sollevata con una mano e l’ago passa attraverso l’incisione. Il posizionamento intraperitoneale è confermato iniettando 5 ml di soluzione fisiologica attraverso l’ago di Veress. La soluzione deve fluire senza resistenza e non deve ritornare quando si cerca di aspirare. Successivamente, depositare una goccia di soluzione salina sull’os esterno dell’ago. Dovrebbe cadere nel mozzo dell’ago quando si crea una pressione negativa sollevando la parete addominale anteriore. Successivamente, insufflare anidride carbonica ad un basso flusso di 2 litri/minuto, permettendo al paziente di adattarsi gradualmente al pneumoperitoneo. Quando si ottiene una pressione di 14 mm di mercurio, mettere la macchina in flusso automatico per mantenere questa pressione. La maggior parte delle macchine regolerà automaticamente la portata (di solito ad un flusso massimo di 6 l/min.).

In rari casi le aderenze o l’estrema obesità possono limitare la capacità dei chirurghi di utilizzare l’ago di Veress intraombelicale. Se si verificano queste situazioni, il chirurgo può eseguire una laparoscopia aperta o inserire l’ago di Veress attraverso il fornice vaginale posteriore.

Posizionamento dei trocar

Dopo aver raggiunto un pneumoperitoneo sufficiente, posizionare un trocar ombelicale di 10-12 mm attraverso l’incisione dell’ago di Veress. La punta distale del trocar deve essere affilata. Durante l’inserimento del trocar, comprimere la parete addominale superiore con la mano libera per rendere tesa la parete addominale inferiore, fornendo una piattaforma solida contro cui inserire il trocar e la cannula. Dirigere il trocar verso il bacino per evitare lesioni ai vasi principali; il trocar deve perforare la cavità peritoneale il più in alto possibile per assicurare una visione panoramica. Occasionalmente, il trocar deve essere posizionato sopra l’ombelico (questo deve essere fatto sotto la visualizzazione laparoscopica diretta attraverso un sito ombelicale iniziale).

Passare il laparoscopio attraverso il manicotto trocar e immediatamente confermare il corretto posizionamento intraperitoneale. I laparoscopi diagnostici standard variano in diametro da 5 a 11 mm. Il laparoscopio da 5 mm è adeguato per l’ispezione, ma non è sufficiente per procedure più complesse. Anche la fonte di luce è un elemento essenziale. In generale, la fonte di luce standard da 150 watt è sufficiente solo per la laparoscopia diagnostica. Le procedure complesse richiedono una luce più potente (lampada alogena da 250-400 watt).

Poi si mette il paziente in posizione di Trendelenburg per permettere all’effetto gravitazionale di spostare l’intestino fuori dalla cavità pelvica. Quindi inserire due o tre trocar da 5 mm sotto visione diretta nei siti di puntura secondari per gli strumenti. Questi trocar secondari vengono inseriti sovrapubicamente, avendo cura di evitare i vasi epigastrici lateralmente e la vescica medialmente. Durante l’inserimento di questi trocars secondari, angolare verso la tasca di Douglas mentre l’utero è tenuto in antiversione. I trocar secondari da 8-12 mm, piuttosto che da 5 mm, possono essere utili per alcune procedure.

Collaborazione con l’anestesista

La pressione del pneumoperitoneo e l’estensione della posizione di Trendelenburg devono essere adattate alle esigenze emodinamiche e respiratorie di ogni singolo paziente. La continua comunicazione e collaborazione con l’anestesista durante tutta la procedura è obbligatoria. Questo è estremamente importante perché può essere necessario ridurre la posizione di Trendelenburg, abbassare la pressione intra-addominale, o anche convertire alla laparotomia in qualsiasi momento durante la procedura.

Ispezione dell’addome e della pelvi

È importante affrontare la valutazione della pelvi in modo sistematico e completo.

Addome superiore

Iniziare l’ispezione con l’addome superiore. Ruotare il laparoscopio per visualizzare l’intestino cieco e l’appendice, utilizzando una sonda se necessario. Esaminare il corso del colon ascendente fino alla flessura epatica. Esaminare il lobo destro del fegato e la cistifellea. Le aderenze sottodiaframmatiche possono indicare una precedente malattia infiammatoria pelvica (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis). Evitando il ligamentum falciparum, il laparoscopio viene ruotato per visualizzare il lobo sinistro del fegato e lo stomaco. Infine, si ruota il laparoscopio per visualizzare il colon discendente.

Utero, tube di Falloppio

Poi si esaminano gli organi pelvici iniziando dall’utero. Notate la sua forma, dimensione, posizione e mobilità. Notare queste caratteristiche può aiutare a fare la diagnosi di miomi uterini, adenomiosi o fusione aberrante del dotto mulleriano. Esaminare il cul-de-sac anteriore e i legamenti rotondi per verificare la presenza di endometriosi. Ispezionare interamente le tube di Falloppio con l’aiuto di una sonda o di una pinza. Seguire la lunghezza della tuba alla ricerca di segni di infezioni precedenti o di endometriosi. Notare lo spessore della parete e la mobilità dell’ampolla. Notare tutte le aderenze peritubali o idrosalpinge. Nei casi di infertilità, dopo aver completato l’ispezione degli organi pelvici, procedere con la cromopertubazione per valutare la pervietà delle tube (vedi sotto). Una tecnica più sofisticata per valutare le tube di Falloppio è la salpingoscopia, per un esame più dettagliato della mucosa tubarica.

Ovarie

Completare l’ispezione di un legamento rotondo, delle tube di Falloppio e delle ovaie prima di continuare con il lato opposto. L’ovaia viene manipolata con una sonda o una pinza per esaminare tutta la sua superficie e valutare la sua mobilità. Ancora una volta si notano eventuali segni di endometriosi o di formazione di aderenze.

Legamenti uterosacrali

Infine, esaminare entrambi i legamenti uterosacrali e la tasca di Douglas. Per una visione chiara può essere necessario aspirare il liquido libero. Di nuovo, questo è un sito comune per l’endometriosi e la formazione di aderenze.

Cromopertubazione

La cromopertubazione è un elemento fondamentale di una laparoscopia diagnostica per l’infertilità per valutare la pervietà delle tube. Iniettare una soluzione diluita di blu di metilene (soluzione 1:20) attraverso la cannula cervicale. Seguire il passaggio del liquido attraverso le tube di Falloppio e verificare il passaggio del colorante attraverso la fimbria.

Chiusura delle incisioni addominali

Dopo aver completato la valutazione della pelvi o la procedura endoscopica, nei casi più avanzati, la laparoscopia si completa come segue. Rimuovere le porte ausiliarie, esaminando le incisioni internamente per verificare la presenza di emorragie. Quindi rimuovere il laparoscopio e far uscire il gas intra-addominale attraverso il manicotto. Togliere il paziente dalla posizione di Trendelenburg per ottimizzare la decompressione del pneumoperitoneo. Chiudere le piccole incisioni addominali inferiori con sutura non assorbibile da rimuovere in 5-7 giorni. È prudente mettere una sutura fasciale assorbibile nelle incisioni ombelicali più grandi >10 mm seguita da una sutura cutanea non assorbibile.

Indicazione per la laparoscopia diagnostica

1. Infertilità. Questa è una delle indicazioni più comuni per la laparoscopia diagnostica. Una varietà di diagnosi pertinenti possono essere determinate in laparoscopia, tra cui:

• adesioni – prova di una precedente infezione pelvica
• Anomalie strutturali dell’utero, incluse anomalie di sviluppo congenite (come un utero bicorne o unicorne), e fibromi.
• Endometriosi
• Occlusione delle tube di Falloppio. Una laparoscopia diagnostica può chiarire la diagnosi e il trattamento prima della chirurgia ricostruttiva.

2. Dolore pelvico cronico. La valutazione sistematica dell’addome e della pelvi fornita da questo intervento relativamente benigno può fornire informazioni diagnostiche chiave nella valutazione di una donna con dolore pelvico cronico. In particolare, la laparoscopia può rivelare aderenze o endometriosi non visibili con altre tecniche diagnostiche.

3. Malattia infiammatoria pelvica cronica (PID). È essenziale ispezionare attentamente il fegato e il diaframma quando si considera questa diagnosi.

4. Endometriosi. L’aspetto dell’endometriosi varia ed è importante che il laparoscopista sia consapevole dello spettro che si potrebbe vedere durante una laparoscopia. L’endometriosi iniziale può apparire come vescicole chiare prima di progredire in placche rosse e infine in placche nere. Una biopsia intra-operatoria confermerà la diagnosi.

Indicazioni per una laparoscopia diagnostica urgente

1. Malattia infiammatoria pelvica acuta. Se la diagnosi non può essere fatta chiaramente dalla presentazione clinica, una laparoscopia diagnostica può essere utile per confermare questa diagnosi.

2. Gravidanza ectopica. Oggi, una laparoscopia per la gravidanza ectopica spesso non solo fornisce la diagnosi, ma permette anche il trattamento chirurgico immediato.

3. Torsione di una tuba o di un’ovaia. Questa è spesso una diagnosi difficile da stabilire. L’ecografia raramente fornisce una diagnosi chiara. Ancora una volta la laparoscopia può sia diagnosticare che trattare questa condizione.

Contraindicazioni alla laparoscopia

Controindicazioni assolute

1. Una grande massa addominale come un fibroma o una cisti ovarica
2. Un’ernia esterna irriducibile. Una laparoscopia in questa situazione potrebbe allargare il sacco dell’ernia e peggiorare la condizione.
3. Shock ipovolemico.
4. Problemi medici come insufficienza cardio-respiratoria, malattia ostruttiva delle vie aeree o un recente infarto miocardico.
5. Un chirurgo inesperto o una mancanza di attrezzature adeguate.

Controindicazioni relative

1. Molteplici incisioni addominali precedenti
2. Besità morbosa. La difficoltà nel creare il pneumoperitoneo può essere superata introducendo l’ago di Veress attraverso il fornice vaginale posteriore.
3. Le infezioni cutanee locali possono richiedere che le posizioni delle incisioni addominali siano modificate.
4. Peritonite generalizzata
5. Ostruzione intestinale o ileo. Questa è una controindicazione relativa a causa dell’aumento del rischio di perforazione intestinale all’entrata dell’ago o dei trocars di Veress.
6. Condizioni mediche accidentali come la cardiopatia ischemica, discrasie ematiche o coagulopatie.

Strumenti ausiliari

Forze

Una vasta gamma di pinze sono disponibili per uso laparoscopico. È meno importante avere una vasta gamma di pinze che aver perfezionato l’uso di una o due. È importante avere almeno una di queste, una pinza atraumatica e una pinza con denti per una trazione più forte.

Forbici

Le forbici che passano attraverso una porta di 5 mm sono sufficienti per la dissezione generale. Le microforbici possono essere preferibili per l’adesiolisi vicino alle fimbrie o in altri punti delicati. È importante che una delle lame sia fissa per permettere una trazione delicata prima del taglio.

Laser

Il laser distrugge con precisione il tessuto. Sono disponibili sia sistemi rigidi che flessibili.

Suture e clip

Suture

Le tecniche per legare e applicare saranno discusse nei capitoli successivi. In generale ci sono due tecniche di sutura utilizzate nella chirurgia laparoscopica. Nella prima il nodo è legato all’interno dell’addome. Nella seconda il nodo viene legato extracorporeamente. L’attrezzatura di sutura comprende: un porta-aghi, una pinza di presa, uno spingi-nodo e aghi che possono essere passati attraverso una porta da 5 mm.

Le legature

Le legature sono applicate più facilmente utilizzando un anello di Roeder modificato preconfezionato introdotto attraverso la cannula standard da 5 mm.

Clips e punti metallici

Le clip e i punti metallici possono essere preziosi per ottenere l’emostasi. Sono disponibili anche strumenti che applicano fino a tre file di punti metallici su entrambi i lati della linea dove deve essere fatta un’incisione. Una lama contenuta nello strumento fa l’incisione. Questi strumenti sono monouso e costosi.

Anche se esiste una vasta gamma di attrezzature per eseguire la chirurgia laparoscopica, è importante padroneggiare l’uso degli strumenti di base e apprezzare il loro pieno potenziale prima di espandersi all’uso di dispositivi più complicati.