Oftalmico.
a.
Supraorbitario (Salam, 2004).
i.
Posizione: Palpato lungo il bordo superiore dell’orbita, circa 2,5 cm lateralmente alla linea mediana del viso (Schwartz, 2014). Il nervo esce dalla superficie superiore del bordo ottico dal forame sovraorbitario.
ii.
Tecnica: Iniettare direttamente nello spazio sottocutaneo superiore al sopracciglio dalla linea mediana al bordo laterale dell’orbita. Usando la pupilla centrata e il bordo orbitale come punti di riferimento, l’ago viene fatto avanzare lentamente fino al periostio a circa 1 cm di profondità, facendo attenzione ad evitare la penetrazione del forame stesso (Netter, 2006).
iii.
Area di anestesia: fronte omolaterale al vertice dello scalpo.
b.
Supratrocleare (Netter, 2006).
i.
Posizione: Esce medialmente al nervo sovraorbitario in una linea sopra il dotto nasolacrimale che si estende superiormente e medialmente.
ii.
Tecnica: Iniettare direttamente nello spazio sottocutaneo superiore e mediale al bordo sopraorbitale.
iii.
Area di anestesia: fronte omolaterale sopra la radice del naso.
Maxillare.
a.
Infraorbitale.
i.
Posizione: Il forame infraorbitale può essere situato a circa 4-7 mm inferiore al limbus mediale dell’iride quando il paziente guarda dritto (DeBoard et al., 2007).
ii.
Tecnica: L’approccio transcutaneo prevede l’iniezione diretta nello spazio sottocutaneo inferiore al bordo infraorbitale appena sotto il forame, utilizzando la pupilla centrata per l’allineamento. L’approccio intraorale richiede l’inserimento di un dito guantato sotto il labbro, il sollevamento e il posizionamento del pollice lungo le gengive superiori, mentre il dito indice viene posizionato esternamente sul bordo infraorbitale. L’ago viene fatto avanzare a circa 15° dall’asse del paziente verso il bordo infraorbitale facendo attenzione a non penetrare troppo in profondità verso l’orbita.
iii.
Area di anestesia: naso, guancia, labbro e palpebra del viso omolaterale. Questo blocco nervoso regionale permette l’anestesia del labbro superiore e può essere usato bilateralmente per bloccare completamente il labbro superiore, il che può aiutare nell’anestesia senza fare affidamento sull’infiltrazione locale che può oscurare il confine vermiglio.
b.
Infratrochlear.
i.
Nervo nasale o etmoidale anteriore (Netter, 2006).
Posizione: Il nervo nasociliare scorre lungo la parete superiore-mediale dell’orbita dopo essere uscito dal cranio attraverso il forame etmoidale. Dopo essere uscito dall’orbita, il nervo si divide nel nervo infratrocleare e nel nervo etmoidale anteriore.
Tecnica: Iniezione dell’osso nasale alla base del naso a livello dell’angolo interno dell’occhio. Un secondo blocco all’ala nasale per i rami del nervo infraorbitale sarà necessario per un’anestesia completa del naso.
Area di anestesia: Il blocco sopra descritto dei nervi etmoidale anteriore e infraorbitale permetterà l’anestesia dell’osso nasale, della pelle esterna del naso e della punta nasale. La radice superiore del naso può richiedere un’anestesia supplementare dal nervo sopratrocleare.
ii.
Sopalatina (Tzermpos, Cocos, Kleftogiannis, Zarakas, & Iatrou, 2012).
Posizione: Esce attraverso il canale incisivo.
Tecnica: Approccio laterale. Entrare nella papilla incisiva sovrastante il forame incisivo avanzando di 2-4 mm.
Area di anestesia: Parte più anteriore del palato duro e i margini gengivali adiacenti degli incisivi superiori.
iii.
Palatino maggiore (Tzermpos et al., 2012).
Posizione: Esce dal forame palatale posteriore.
Tecnica: Un tampone di cotone può essere utilizzato per individuare il forame palatino maggiore situato a circa 0,5 cm dalla linea mediana sul palato superiore della bocca alla giunzione del palato duro e il processo alveolare mascellare intorno al livello del primo molare. Mantenendo il contatto con questo forame come punto di riferimento, un’iniezione è posta 1-2 mm anteriormente al forame (Ward, 2003).
Area di anestesia: Fornisce la maggior parte del palato duro posteriore unilaterale e l’aspetto palatale della gengiva.
iv.
Supraperiosteo (Tzermpos et al., 2012).
Posizione: Il blocco nervoso sopraperiosteo o il “blocco del dente” agisce per bloccare direttamente i rami terminali dei nervi alveolari superiori che scendono lungo il periostio.
Tecnica: Il blocco del nervo sopraperiosteo viene fatto usando la linea gengivale anteriore come punto di riferimento. L’infiltrazione è fatta parallelamente alla radice del dente con lo smusso rivolto verso l’osso ad una profondità di 3-4 mm.
Area di anestesia: Il blocco nervoso sopraperiosteo fornisce anestesia alla radice del dente, al periostio buccale, al tessuto connettivo e alla membrana mucosa.
“Blocco dentale”: Anestesia di uno o due denti o di una porzione circoscritta del mascellare.
c.
Mandibolare.
i.
Mentale.
Posizione: Sotto l’apice del secondo bicuspide al solco buccale vicino alla base del dente. Il nervo mentale è superficiale al suo apice e può essere palpato direttamente.
Tecnica: Usare una mano per la trazione chirurgica e iniettare alla base del dente.
Area di anestesia: Abbassare le labbra fino alla piega labiomentale e anestetizzare in modo inconsulto la parte inferiore del mento.
ii.
Alveolare inferiore (Tzermpos et al., 2012).
Area di anestesia: Tutti i denti inferiori e le gengive dalla regione retromolare alla linea mediana così come le aree labiali e linguali anteriori.
Tecnica: Il pollice non iniettore va all’interno della bocca con il pollice sulla tacca coronoide del ramo mandibolare. Approccio dal premolare controlaterale 1,5-2 cm posteriore al pollice che avanza verso l’osso 1-2 cm.
Plexus cervicale.
a.
Blocco del nervo grande auricolare (Netter, 2006).
i.
Localizzazione: Il grande nervo auricolare origina dal plesso cervicale con radici nervose a C2 e C3. Il nervo scorre verso la superficie della pelle intorno al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cricoide.
ii.
Area di anestesia: Il grande nervo auricolare fornisce la sensazione cutanea ai segmenti inferiori e posteriori dell’orecchio esterno e lungo il territorio dell’angolo della mandibola compresa la zona sopra la ghiandola parotidea.
iii.
Tecnica: La puntura dell’ago è fatta al bordo posteriore o laterale dello sternocleidomastoideo a livello dell’osso cricoide in una linea vettoriale verso la mastoide ad una profondità di circa 10 mm.
b.
Blocco del nervo occipitale maggiore (Zide & Swift, 1998).
i.
Luogo: Il nervo occipitale maggiore si estende come un ramo del ramo dorsale del secondo nervo spinale cervicale. Iniziando nel collo posteriore lungo l’articolazione atlanto-assiale, il nervo corre superiormente lungo il muscolo retto capitis posteriore prima di raggiungere lo strato sottocutaneo inferiore alla linea nucale superiore mediale al nervo occipitale.
ii.
Area di anestesia: Il nervo occipitale maggiore fornisce la sensazione cutanea alla maggior parte del cuoio capelluto posteriore.
iii.
Tecnica: Il nervo si trova lungo la linea nucale superiore, medialmente all’arteria occipitale. Palpare direttamente l’arteria aiuta ad evitare le lesioni vascolari. L’ago è puntato a 90° verso l’occipite e direttamente al periostio.
Blocchi speciali.
a.
Orecchio esterno: Richiede tre blocchi separati: blocco del nervo auricolotemporale, blocco del nervo auricolare maggiore e blocco del nervo occipitale minore.
i.
Area di anestesia: L’intero orecchio esterno dovrebbe essere insensibile con questo approccio, consentendo qualsiasi procedura da fare con il minimo disagio.
ii.
Tecnica: Il nervo auricolotemporale può essere coperto con un’iniezione 15 mm anteriormente al trago. Un approccio mediale a 10 mm da questo punto darà la copertura del nervo mentre sale superiormente coprendo l’aspetto anteriore dell’orecchio così come il canale uditivo esterno e l’aspetto temporale del lobo dell’orecchio (Netter, 2006). Il nervo occipitale minore può essere coperto con un approccio inferiore e laterale all’orecchio. Il blocco del nervo auricolare maggiore viene eseguito come descritto.
iii.
Blocco dell’anello auricolare: Un’alternativa a questo approccio è fare un blocco anulare a 2 punti. Avvicinandosi 1 cm inferiormente all’attacco del lobo dell’orecchio al cuoio capelluto, l’ago è diretto verso il trago. Dopo l’aspirazione, l’iniezione può essere fatta tirando indietro l’ago. Senza rimuovere l’ago dalla pelle, l’ago viene poi reindirizzato posteriormente lungo la direzione dell’elice. Di nuovo, aspirando e poi infiltrando mentre l’ago viene tirato indietro. Questo viene ripetuto da un approccio superiore di 1 cm all’attaccatura dell’orecchio al cuoio capelluto, dirigendo l’ago verso il trago e posteriormente lungo l’elice (Blanton & Jeske, 2013).