Le specie di Corynebacterium si trovano come colonizzatori della pelle e altri tessuti e nell’ambiente (23, 27, 30). Oltre al Corynebacterium diphtheriae, altri Corynebacterium spp. sono stati segnalati come patogeni con una certa frequenza, tra cui C. amycolatum (24), C. jeikeium (ex gruppo JK), e C. urealyticum (ex gruppo D2) (8). Anche se C. striatum è uno dei coryneformi più frequentemente isolati identificati, ci sono poche prove che collegano C. striatum alle infezioni nella maggior parte delle località (16, 21, 22, 25, 29, 31). Il ruolo di C. striatum come causa potenziale di infezioni respiratorie è difficile da stabilire. La rilevanza clinica dell’isolamento di specie di Corynebacterium da campioni respiratori deve essere bilanciata ottenendo la loro corretta identificazione e studiando la loro abbondanza, il loro isolamento come singolo microrganismo o la loro predominanza quando si trovano in associazione con altri microrganismi, e la ripetizione della positività (23). Nel nostro ambiente ospedaliero, C. striatum è occasionalmente isolato da colture di espettorato. L’insolito raggruppamento di pazienti nel nostro reparto respiratorio ha prodotto un segnale sentinella che ha giustificato lo studio di un possibile focolaio.

L’ospedale Joan March a Bunyola, Mallorca, Spagna, è un centro sanitario secondario che ospita un reparto di convalescenza e riabilitazione e un reparto con 26 letti finalizzato a fornire assistenza a pazienti con gravi malattie respiratorie croniche riferite da ospedali terziari nel nostro bacino di utenza. Il laboratorio di microbiologia dell’ospedale Son Llàtzer è responsabile dell’elaborazione dei campioni.

Tutti i campioni positivi qui riportati sono stati ottenuti dallo studio microbiologico di campioni di espettorato spontaneo ottenuti all’ammissione da pazienti con un’esacerbazione infettiva della malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), definita secondo i criteri di Anthonisen et al. (1); durante il follow-up dell’infezione respiratoria di un paziente; o dopo l’ammissione in ospedale da pazienti con una nuova infezione identificata che doveva essere studiata. La qualità dei campioni è stata valutata utilizzando il sistema di punteggio di Murray e Washington (18) e le attuali linee guida internazionali (17). L’identificazione degli isolati come C. striatum si è basata sulla morfologia e la pigmentazione delle colonie, la colorazione di Gram, la motilità, la reazione della catalasi e i risultati ottenuti con il sistema RapID CB Plus (Remel, Lenexa, KS), che offre risultati entro 4 ore. In tutti i casi l’identificazione è stata confermata entro 24 ore con l’uso del sistema API Coryne (BioMèrieux, l’Etoile, Francia), con un accordo del 100% tra i due metodi (10, 12, 14).

La suscettibilità agli antibiotici è stata testata con il metodo della diffusione su disco (Oxoid SA, Spagna) in agar Mueller-Hinton integrato con il 5% di sangue per tutti gli antibiotici testati tranne la penicillina e l’ampicillina, per i quali è stato utilizzato il sistema Etest (AB Biodisk, Solna, Svezia). Gli antibiotici testati includevano penicillina (10 U), ampicillina (10 μg), tetraciclina (30 μg), gentamicina (10 μg), cefazolina (30 μg), vancomicina (30 μg), eritromicina (15 μg), imipenem (10 μg), ciprofloxacina (5 μg) e rifampicina (30 μg).

I criteri di suscettibilità del CLSI (ex NCCLS) (19) per Staphylococcus spp. sono stati utilizzati per tutti gli antibiotici testati ad eccezione della penicillina e dell’ampicillina, per le quali sono state utilizzate le soglie per Listeria spp.

Ventuno pazienti sono stati ammessi all’ospedale Joan March in un periodo di 18 mesi (da gennaio 2004 a giugno 2005) a causa di una esacerbazione respiratoria infettiva. Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti indicavano che tutti avevano una BPCO grave (5), 18 erano maschi e 3 femmine, l’età media era di 72 anni (range di età, da 57 a 88 anni), e i pazienti avevano una significativa esposizione al tabacco (media, 55,6 pacchetti-anno di fumo di sigaretta, dove i valori dei pacchetti-anno sono calcolati come il numero di sigarette fumate al giorno diviso per 20 e moltiplicato per il numero di anni che la persona ha fumato). La BPCO è stata etichettata come prevalentemente enfisema in nove pazienti (42,9%) e non specificata nel resto dei pazienti. La gravità dei casi di BPCO, secondo le soglie spirometriche delle attuali linee guida ATS/ERS (5), era 0% lieve, 35,7% moderata, 35,7% grave, e 28,6% molto grave. Molti dei pazienti richiedevano tecnologie assistite a domicilio, tra cui l’ossigenoterapia a lungo termine (47,6%) e la terapia aerosolizzata (23,8%). L’indice medio di comorbidità Charlson era 2,76, e il numero medio di ricoveri per esacerbazione della BPCO nell’anno precedente era 2,48 (range, da 0 a 7 ricoveri).

Durante il periodo di studio di 18 mesi, i 21 pazienti hanno avuto 49 ammissioni-riammissioni solo nel nostro ospedale, cioè una media per paziente di 2,33 (range da 1 a 4), con una durata media di ammissione di 44 giorni (range da 5 a 176 giorni).

La figura 1 mostra la curva epidemica del focolaio. La curva di crescita lenta osservata è suggestiva di un’infezione nosocomiale, con trasmissione da persona a persona. La tabella 1 mostra la cronologia di tutti i 43 campioni di espettorato positivi e la rispettiva stanza e letto del paziente, un registro degli organismi isolati prima dell’identificazione di C. striatum, gli antibiotici che erano stati prescritti nei 10 giorni precedenti l’isolamento di C. striatum, la qualità del campione di espettorato, i microrganismi associati e la risposta clinica dopo il trattamento secondo l’antibiogramma.

Ad oggi, i rapporti pubblicati che identificano isolati di C. striatum in campioni respiratori come agenti causali della malattia sono scarsi. Fino al 1993 c’erano solo tre rapporti di casi individuali sulla patogenicità confermata di C. striatum (2, 3, 6). Dal 1993, l’isolamento di C. striatum sembra essere diventato più comune (4, 7, 15, 20, 28). Inizialmente, in due di queste serie (4, 15), è stato condotto uno studio del genotipo dei ceppi che ha confermato la trasmissione da paziente a paziente. Brandenburg et al. (4) hanno ottenuto campioni dai pazienti e dalle mani dei loro assistenti e hanno suggerito che gli assistenti potrebbero aver collaborato alla trasmissione. Recentemente, Otsuka et al. (20) hanno riportato 48 isolamenti di C. striatum dal 1994 al 1998, con il 75% di questi campioni di origine respiratoria e tutti ottenuti da pazienti che avevano avuto lunghi ricoveri e che avevano ricevuto diversi cicli di antibiotici. La genotipizzazione ha identificato 14 diversi modelli di C. striatum, con i tipi A, D ed E associati a focolai nosocomiali di origine respiratoria e, in particolare, con i sottotipi A1, A2, D2 ed E associati alla resistenza a una vasta gamma di antibiotici.

Il focolaio qui riportato non ha precedenti nella letteratura medica perché include un gran numero di casi di infezione da C. striatum rilevato in campioni di espettorato di pazienti con malattie respiratorie croniche in un reparto ospedaliero raggruppati nel tempo e nello spazio; inoltre, 11 casi sono stati raggruppati in un solo mese (aprile 2005), e il focolaio ha colpito un terzo dei pazienti ammessi al reparto. Diversi fattori determinanti possono spiegare questo focolaio di infezione nosocomiale, in cui la trasmissione è stata dai pazienti e attraverso i custodi: il nostro ospedale è specializzato nella cura di pazienti con grave malattia polmonare ostruttiva che hanno molti fattori di suscettibilità (9, 13, 20, 26), alti livelli di utilizzo delle risorse sanitarie (compresi i ricoveri multipli), e corsi ripetuti di trattamento antibiotico; e il reparto respiratorio richiede l’uso generalizzato di maschere e occhiali per la consegna di ossigeno, inalatori, spaziatori e nebulizzatori. Purtroppo, senza la genotipizzazione dei ceppi non possiamo confermare pienamente questa affermazione.

Molto probabilmente, i fattori che hanno contribuito alla fine di questo focolaio sono stati la morte del paziente 5, che ha avuto 11 isolamenti fino al momento della sua morte nell’aprile 2005, e il rafforzamento dell’attuazione delle misure igieniche preventive universali, sia nell’ambiente che da parte dei custodi, dopo l’identificazione di questo focolaio. Non ci sono stati ulteriori isolamenti di C. striatum in campioni respiratori durante i 6 mesi successivi.

Tre dei sei decessi durante il periodo di studio si sono verificati in pazienti da cui C. striatum è stato isolato in una coltura pura e per i quali non è stata riportata nessun’altra causa indipendente di morte. Pertanto, un nesso causale tra la morte e l’infezione da C. striatum potrebbe essere fortemente ipotizzato.

Autori precedenti (4, 11, 20, 31) hanno notato che i tassi di suscettibilità di C. striatum ai β-lattamici e agli aminoglicosidi sono variabili, con alti livelli di resistenza a eritromicina, tetraciclina, rifampicina e ciprofloxacina e con tutti i ceppi sensibili alla vancomicina. I nostri risultati sulle sensibilità antibiotiche dei ceppi di C. striatum da questo focolaio rispecchiano quelli delle pubblicazioni precedenti: vancomicina, 100%; imipenem, 93%; cefazolina, 74,4%; penicillina e ampicillina, 67,4%; tetraciclina, 23,2%; eritromicina, 18,6%; gentamicina, 9,3%; e rifampicina e ciprofloxacina, 0%. Secondo i modelli di sensibilità ottenuti da Otsuka et al. (20), secondo i quali C. striatum è considerato un patogeno nosocomiale emergente e multiresistente, abbiamo osservato nei nostri campioni che il criterio della multiresistenza (resistenza a tre o più antibiotici di diverse famiglie) si applica al 100% dei ceppi isolati nel nostro focolaio nosocomiale, il 65% dei quali erano resistenti a quattro o cinque diversi gruppi di antibiotici, il 6.9% erano sensibili solo a imipenem e vancomicina, e 11% erano sensibili solo alla vancomicina.

Concludiamo che C. striatum è un microrganismo emergente multi-farmaco-resistente, potenzialmente patogeno che è in grado di causare infezioni nosocomiali e colonizzazione respiratoria in pazienti con BPCO avanzata e grave. Può essere trasmesso tra i pazienti, da persona a persona e attraverso i custodi; e le infezioni da C. striatum dovrebbero essere trattate in base ai risultati dell’antibiogramma. Una volta che l’organismo è identificato, le misure igieniche universali dovrebbero essere osservate per evitare un’ulteriore diffusione e focolai.

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