FISTOLA PERIANALE: STUDIO RETROSPETTIVO DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DI 241 CASI.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

SUMMARIO: La fistola perianale, di solito ha un’eziologia criptoglandolare, sviluppandosi da un ascesso perianale e comunicando la mucosa anale con la pelle perianale. Lo scopo di questo articolo è di studiare retrospettivamente 241 casi di fistola perianale (172 uomini e 69 donne; 2,5:1) di età compresa tra 7 e 80 anni (media: 37,4 anni), operati presso l’Hospital da Clínicas – UFMG, dal 1977 al 1996. Sono state analizzate le tecniche chirurgiche e l’esito post-operatorio. Gli ascessi perianali con drenaggio spontaneo erano l’eziologia predominante (132 pazienti; 54,8%). L’80% è stato sottoposto a fistulectomia come primo trattamento chirurgico. Tra le complicazioni precoci (78; 32,4%), il dolore locale era il più frequente (60; 24,9%). Tra le complicazioni tardive (136; 56,4%) la recidiva della fistola (101; 41,9%) era la più frequente. Ci sono stati 141 reinterventi in 80 pazienti. La fistulectomia è stata la tecnica chirurgica predominante impiegata per il trattamento (101; 71,6%). Il tempo medio di ospedalizzazione è stato di 6,3 giorni fino al 1990 e di 1,5 giorni dal 1991 al 1996, dopo l’avvento dei letti di day-surgery in HC-UFMG. Il trattamento chirurgico della fistola perianale ha un tasso significativo di complicazioni post-operatorie e un alto tasso di recidiva, nonostante la breve permanenza in ospedale.
PAROLE CHIAVE: Fistola perianale; ascesso perianale; trattamento della fistola; complicazione della fistola.

INTRODUZIONE

La parola fistola (in latino) significa flauto, piega, solco, tubo o tubo. In chirurgia, implica un getto acuto o cronico di tessuto di granulazione, che collega due superfici epiteliali che possono essere cutanee, mucose o entrambe.

La fistola perianale ha di solito un’eziologia criptoglandolare, sviluppandosi da un ascesso perianale e comunicando la mucosa anale con la pelle perianale. L’infezione delle ghiandole anali si verifica nel 90% dei casi1. Può anche comparire nel corso di infezioni specifiche come tubercolosi, actinomicosi, linfogranuloma venereo, malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa, traumi, corpi estranei, tumori maligni di retto, prostata, vescica, utero o ano, malattia di Hodgkins, leucemie e post-radioterapia2,3.

Gli uomini predominano nella maggior parte delle serie con un rapporto maschio: femmina che varia da 2:1 a 7:1. Distribuzione di età hanno un picco di incidenza tra la terza e quinta decade4.

Sono state proposte diverse classificazioni per la fistola perianale. Alcune di esse sono brevemente descritte qui sotto:

(1) Completa, esterna cieca e interna cieca. Questa classificazione postulava una regola che metteva in relazione il foro interno con quello esterno. Se il foro esterno è anteriore ad una linea immaginaria che passa nel punto medio dell’ano, la fistola segue un corso diretto al dotto anale. Se il foro esterno è posteriore a quella linea, il corso è solitamente sinuoso. Un’eccezione a questa regola è un’apertura esterna anteriore situata a più di 3 cm dal margine anale, situazione in cui il decorso può curvare e finire nella linea media posteriore2.

(2) Sottocutaneo e sottomucoso, anale basso, anale alto, ano-rettale5. In questa classificazione le fistole perianali sono raggruppate secondo il rapporto del tratto principale con la muscolatura anale.

(3) Intersfinteriche, transfinteriche, soprasfinteriche ed extrasfinteriche1. Questa classificazione definisce le fistole secondo il corso che prendono, con particolare riferimento all’anello ano-rettale.

(4) Semplice e complessa. Le fistole semplici costituiscono il 90-95% del totale, caratterizzate da un tratto fistoloso facile da identificare. Le fistole complesse hanno più di un tratto fistoloso, sottocutaneo o no. Il trattamento è più difficile e le complicazioni post-operatorie sono più frequenti6. Il trattamento delle fistole perianali croniche è di solito chirurgico e le complicazioni derivanti dal trattamento, anche se non sono frequenti, possono essere gravi. L’incontinenza fecale per lesione dello sfintere anale esterno è un esempio di complicazione che può verificarsi.

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di studiare retrospettivamente 241 casi di fistola perianale operati presso il Servizio di Gastroenterologia, Nutrizione, Chirurgia Generale e Digestiva (GEN-CAD Service), Hospital das Clínicas – UFMG, dal 1977 al 1996. Sono stati analizzati la distribuzione per età e sesso, l’eziologia, le tecniche chirurgiche e l’esito postoperatorio.

PATIENTI E METODO

Questo è uno studio retrospettivo che comprende 241 pazienti (172 uomini e 69 donne – 2,5:1) di età compresa tra 7 e 80 anni (media 37,4 anni) che sono stati sottoposti a chirurgia per fistola perianale nel periodo dal 1977 al 1996. La distribuzione per età dei pazienti è rappresentata nella figura 1.

Fig. 1 – Distribuzione per età dei 241 pazienti con fistola perianale.

I dati sono stati ottenuti secondo un protocollo precedentemente stabilito contenente informazioni sul tempo di evoluzione, eziologia, uso di antibiotici, malattie proctologiche associate, chirurgia precedente, tipo di chirurgia e complicazioni postoperatorie.

I dati dei pazienti sono stati esaminati dalle cartelle conservate presso il Servizio di registrazione medica e statistica, HC-UFMG. Centonovanta pazienti sono stati operati per la prima volta da membri del Servizio GEN-CAD (78,8%). La prima operazione è stata eseguita in altri ospedali in 51 pazienti (21,2%).

RESULTATI

Eziologia: L’ascesso perianale con drenaggio spontaneo è stata l’eziologia più comune, verificandosi in 132 pazienti (55%). Altre eziologie di fistola perianale sono mostrate nella figura 2.

Fig. 2 – Eziologia di 241 fistole perianali trattate dalla chirurgia presso l’Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.

Tempo di evoluzione: Il tempo tra la comparsa della fistola e la diagnosi variava da 10 giorni a 15 anni. Questa informazione non era possibile in 46 pazienti (19,1%).

Tipo di fistola: La fistola semplice è comparsa in 137 pazienti (56,9%) e quella complessa in 22 pazienti (9,1%). Il tipo di fistola non è stato considerato in 82 casi (34%). La figura 3 contiene informazioni sul tipo di fistola perianale e la percentuale di ricorrenza.

Fig 3: Distribuzione delle fistole perianali secondo il tipo e il tasso di ricorrenza.

Malattie proctologiche associate: Le emorroidi (21; 8,7%) e i tag cutanei (20; 8,3%) erano le condizioni proctologiche associate più frequenti (fig 4).

Fig. 4 – Malattie proctologiche associate in pazienti con fistola perianale

Chirurgia: Centonovantaquattro pazienti (80%) sono stati sottoposti alla sola fistulectomia come primo trattamento chirurgico. Nel restante 20%, sono stati eseguiti anche interventi per condizioni proctologiche associate (emorroidi, ascesso, fessura, condiloma, polipi, ecc.) o fistulotomia.

Trecentottantadue procedure chirurgiche sono state eseguite in 241 pazienti, con un tasso di 1,58 interventi/paziente (fig. 5).

Fig 5: Numero di procedure chirurgiche, tasso di reinterventi e recidive in 241 pazienti con fistola perianale.

Obs: Poiché 51 pazienti sono stati operati in altri ospedali prima di essere inclusi nel gruppo di 221 reinterventi.

Complicanze: Tra le complicazioni precoci (78; 32,4%) il dolore locale (60; 24,9%) era il più frequente. Le complicazioni tardive si sono verificate in 136 pazienti (56,4%). La recidiva (101; 41,9%) ha predominato tra le complicazioni tardive. Solo l’11,2% circa dei pazienti con fistola perianale non ha presentato complicazioni precoci o tardive. Togliendo il dolore come complicazione, considerando che si verifica nel post-operatorio di quasi tutti i tipi di interventi chirurgici, il tasso di complicazioni precoci scende al 7,5% e al 51% per quelle tardive.

Reinterventi: La fistulectomia è stata la tecnica chirurgica predominante impiegata nelle recidive (101; 71,6%). Altre tecniche come il curettage del tratto di fistola (30; 21,3%), la colostomia (7; 5%), la laparotomia (1; 0,7%), la resezione del teratoma (1; 0,7%), la resezione del nodulo (1; 0,7%) si sono verificate. In 21 casi (14,9%), un bendaggio elastico intorno ai muscoli dello sfintere anale esterno è stato associato alla fistulectomia.

Chirurgia precedente: Cinquantuno pazienti (21,2%) avevano una storia di chirurgia per la fistola perianale in altri ospedali e si sono presentati al nostro ospedale con malattia ricorrente. Questi pazienti sono stati assegnati al gruppo delle recidive e sono stati rioperati come descritto sopra.

Antibiotici: Ventisette pazienti (11,2%), hanno usato antibiotici. In otto di loro la fistola era semplice (3,3%), e in cinque era complessa (2,1%). Quattordici pazienti (5,8%) che avevano usato antibiotici non avevano alcuna relazione sul tipo di fistola.

Tempo di ospedalizzazione: Il tempo medio di ospedalizzazione era di 3,9 giorni. Separando il tempo di studio in due periodi si è osservata una diminuzione dei giorni di ospedalizzazione quando il primo periodo (1977-1990) è stato paragonato al secondo (1991-1996). Nel primo periodo, il tempo medio di ospedalizzazione era di 6,3 giorni mentre nel secondo periodo questo numero è sceso a 1,5 giorni, in coincidenza con l’impianto di letti di day-surgery all’HC-UFMG.

Mortalità: Nessun decesso derivante dalla fistola perianale stessa o dal trattamento è stato riportato nella presente serie.

DISCUSSIONE

La maggior parte delle fistole perianali, senza dubbio, sono causate da infezioni, a seguito di ascessi perianali con drenaggio intermittente. Tuttavia, è importante escludere le fistole perianali associate alla malattia di Crohn e alla rettocolite ulcerosa, evitando interventi chirurgici estesi, perché la guarigione della ferita è compromessa e si osserva un tasso di recidiva proibitivo in queste malattie infiammatorie intestinali7.

I sintomi e i segni sgradevoli della fistola perianale di solito portano il paziente a visitare il medico. Purtroppo, ci sono molti casi in cui la diagnosi è ritardata, per ignoranza, pregiudizio o paura dei pazienti. In circa il 12% dei pazienti con fistola perianale nel nostro campione, il tempo di evoluzione era più di cinque anni.

Malattie proctologiche associate si vedono frequentemente con la fistola perianale2. Nel nostro campione, le emorroidi e le etichette cutanee erano le condizioni più frequenti, ma non sono stati fatti studi per stabilire una relazione causale.

Il miglior trattamento chirurgico è l’escissione completa del tratto fistoloso. Questa tecnica, chiamata fistulectomia, è stata utilizzata in quasi tutti i casi.

Nonostante sia una malattia comune, si verifichi in pazienti giovani e sia facile da trattare con la chirurgia, il tasso di recidiva è alto nelle fistole perianali. I dati della letteratura rivelano un tasso di recidiva che varia dallo 0 al 33%8. Quando si considerano solo le fistole perianali di Crohn, la recidiva era del 48% a un anno e del 59% a due anni9. La fistola semplice era il tipo di fistola più comune, presente nel 56,9% dei pazienti. Questo fatto è in accordo con la letteratura. Tuttavia, anche in questi casi, la recidiva era alta (33,6%). La spiegazione dell’alto tasso di recidiva per questi casi semplici potrebbe essere il fatto che molti giovani chirurghi nel loro programma di formazione operano presso il servizio GEN-CAD. Alcune fistole sono difficili da trattare, richiedendo più di un intervento chirurgico, il che spiega, almeno in parte, l’alto livello di recidiva. Se si considera il basso tasso di mortalità di questa condizione, si può spiegare perché il trattamento in molti ospedali in Brasile è fatto da giovani chirurghi con poca esperienza, contribuendo all’aumento del tasso di recidiva. In questo modo l’esperienza del team chirurgico può giocare un ruolo importante per il successo del trattamento, diminuendo il tasso di recidiva. L’identificazione del corso fistoloso completo è obbligatoria per evitare la sua rimozione parziale e la persistenza di tessuto di granulazione, che manterrà il processo fistoloso. Alcune delle recidive sono dovute alla resezione incompleta della fistola10.

L’incontinenza anale è una grave complicazione postoperatoria, che comporta problemi psicosociali per i pazienti. Può comparire a causa della sezione muscolare durante l’atto chirurgico, ma può anche essere secondaria alla distruzione dello sfintere causata da un ascesso. In presenza di una fistola transfrontaliera è possibile prevenire una lesione accidentale dei muscoli utilizzando un elastico intorno allo sfintere. Questo manufatto taglia lentamente il muscolo, permettendo ai processi di guarigione di rigenerare gradualmente il muscolo ed evitando la compromissione della funzione muscolare. Questa tecnica è stata eseguita in 21 pazienti (14,9%) con buoni risultati.

Cinquantuno pazienti erano stati precedentemente operati in altri ospedali per trattare le loro fistole. Questi pazienti sono stati assegnati al gruppo delle recidive, ma non erano disponibili informazioni su come e quante volte erano stati operati.

L’uso di antibiotici nel periodo postoperatorio non era una routine nel nostro servizio. Solo pochi casi selezionati hanno ricevuto microbicidi, dimostrando che l’infezione nella maggior parte dei casi non è un dato importante in questa condizione clinica.

La diminuzione del tempo di ospedalizzazione osservata dal 1991 può essere spiegata con l’adozione di letti di day-surgery in HC-UFMG per i pazienti con malattie orifiziali. I pazienti sono ammessi la mattina, operati nel pomeriggio dello stesso giorno e dimessi la mattina del giorno seguente. Grazie a questa politica, la permanenza in ospedale dei pazienti con fistola perianale è stata significativamente ridotta rispetto al periodo precedente dal 1977 al 1990, quando la permanenza del paziente in ospedale era più lunga.

CONCLUSIONI

La fistola perianale è una malattia comune che si verifica più nei giovani maschi che nelle donne. Il trattamento chirurgico della fistola perianale è seguito da un alto tasso di recidiva (41,9%). Nonostante questo alto tasso di ricorrenza, i pazienti possono essere dimessi dopo non più di 36 ore dal ricovero. Nessuna mortalità si è verificata nella presente serie causata dalla malattia stessa o dal suo trattamento chirurgico.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. La patogenesi della fistola in ano. Atti della Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Fistola ano-rettale. Malattie dell’ano e del retto. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistola-in-ano. Cliniche chirurgiche del Nord America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Fistola anale. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistola-in-ano. In: GABRIEL, W.B. – I principi e la pratica della chirurgia rettale. Londra, HK Lewis & Co, 1945. p. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Fistole anali complesse. Gastroenterologia Clinica del Nord America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Chirurgia della fistola anale: Fattori associati alla recidiva e all’incontinenza. Malattie del Colon & Retto, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Corso clinico delle fistole perianali nella malattia di Crohn. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – È semplice la fistola-in-ano? Malattie del Colon & Retto, 37: 885-9, 1994.

Dipartimento di Chirurgia, Facoltà di Medicina e Servizio GEN-CAD, HC, Università Federale di Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brasile.

Indirizzo per le ristampe:
Professor José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Tel/Fax: (031) 2736530
E-mail: [email protected]
Sostegno finanziario: CNPq, FAPEMIG.