Idratazione e misure di protezione della barriera cutanea
Come discusso nel Capitolo 50, i pazienti con MA presentano anomalie genetiche o immunomediate nella funzione della barriera cutanea.2 Da notare che la filaggrina contribuisce non solo all’integrità della barriera, ma anche all’idratazione attraverso la generazione di aminoacidi igroscopici che sono un componente chiave del fattore idratante naturale (NMF). L’NMF è anche coinvolto nel mantenimento del pH della pelle e nella regolazione di eventi biochimici chiave, tra cui l’attività delle proteasi, la permeabilità della barriera e la difesa antimicrobica cutanea. La filaggrina può anche contribuire al mantello acido attraverso prodotti di degradazione acida. I bambini con AD hanno una pelle secca (xerosi) con microfissure e difetti epidermici che servono come portali di ingresso per irritanti, allergeni e agenti patogeni della pelle. La perdita d’acqua transepidermica si verifica anche attraverso la pelle che appare normale.
L’idratazione della pelle può essere realizzata attraverso bagni caldi (si noti che tiepido e tiepido non sono temperature confortevoli per il bagno!) in ammollo per circa 10 minuti, seguiti dall’applicazione immediata di una crema idratante o un farmaco per prevenire l’evaporazione e promuovere la guarigione. Il bagno rimuove anche le sostanze irritanti, gli allergeni e gli agenti patogeni della pelle e fornisce un sollievo sintomatico. Il bagno dovrebbe anche essere un’attività piacevole. Questo può essere realizzato fornendo giochi da bagno appropriati per i bambini più piccoli che sono riservati per il tempo della vasca, o un caregiver può scegliere di leggere per loro. I bambini più grandi possono leggere o giocare a giochi manuali che sono sicuri per la vasca. È importante che le aree interessate dall’eczema siano immerse, non solo bagnate. Gli asciugamani bagnati possono essere usati per idratare le regioni della testa e del collo, con maschere create per rendere l’esperienza sia terapeutica che piacevole. I bambini piccoli devono essere sorvegliati. I bagni possono essere fatti più volte al giorno durante le infiammazioni dell’eczema, mentre le docce possono essere sostituite nelle malattie più lievi o per adattarsi agli impegni, specialmente al mattino. Detergenti con un’attività sgrassante minima e un pH neutro possono essere usati secondo necessità. I preparati formulati per la pelle sensibile che sono privi di coloranti e profumi sono generalmente ben tollerati. I detergenti antibatterici possono essere utili per i pazienti con follicolite o infezioni cutanee ricorrenti. I pazienti dovrebbero essere istruiti a non strofinare con un panno mentre usano i detergenti. L’aggiunta di candeggina (ipoclorito di sodio) all’acqua del bagno, specialmente per i pazienti con Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), è stata raccomandata. Tuttavia, la quantità di candeggina per volume d’acqua (ad esempio, da un’ottava a mezza tazza per vasca da bagno) e la frequenza di tali trattamenti (ad esempio, da 1 a 3 volte alla settimana) non sono state ben studiate e i bagni di candeggina possono causare irritazioni cutanee significative. In uno studio controllato in un unico centro, i bambini con AD sono stati trattati con bagni di ipoclorito di sodio diluito (mezza tazza di candeggina al 6% aggiunta a 40 galloni di acqua) due volte alla settimana per 5-10 minuti, combinati con mupirocina nasale due volte al giorno per 5 giorni ogni mese, per un periodo di 3 mesi.3 I pazienti hanno tollerato i bagni di candeggina diluita anche se il numero di pazienti colonizzati con MRSA era basso e, nonostante il miglioramento clinico, i pazienti sono rimasti colonizzati da S. aureus anche dopo 3 mesi di intervento.
L’uso di un idratante efficace combinato con una terapia di idratazione aiuterà a ripristinare e preservare la barriera dello strato corneo.4 Gli idratanti possono anche migliorare la funzione di barriera della pelle, ridurre la suscettibilità agli irritanti, migliorare i parametri clinici della DA e diminuire la necessità di corticosteroidi topici.5-7 Gli ingredienti che contribuiscono a idratanti efficaci includono umettanti per attirare e trattenere l’acqua nella pelle come il glicerolo, occlusivi come il petrolato per ritardare l’evaporazione, ed emollienti come la lanolina per lubrificare lo strato corneo.8
Gli idratanti sono disponibili in pomate, creme, lozioni e oli. Mentre gli unguenti hanno il minor numero di additivi e sono i più occlusivi, in un ambiente caldo e umido possono intrappolare il sudore con conseguente irritazione della pelle. Lozioni e creme possono essere irritanti a causa dell’aggiunta di conservanti, solubilizzatori e profumi. Le lozioni contengono più acqua delle creme e possono asciugare a causa di un effetto evaporativo. Anche gli oli sono idratanti meno efficaci. Le creme idratanti dovrebbero essere ottenute nel formato più grande disponibile (vasetti da una libbra) poiché potrebbero aver bisogno di essere applicate più volte al giorno su base cronica. L’accorciamento vegetale (Crisco®) può essere usato come idratante economico. Da notare che i pazienti e gli assistenti dovrebbero capire che la vaselina (Vaseline®) è un occlusivo, non un idratante, e quindi deve essere applicata sulla pelle umida, non asciutta. Anche i bambini piccoli possono essere istruiti ad applicare la loro crema idratante, permettendo loro di partecipare alla cura della loro pelle. I pazienti e chi si prende cura di loro devono essere istruiti ad applicare le creme idratanti di routine ma non sopra o immediatamente prima dei farmaci topici per evitare la diluizione o l’interferenza con i farmaci sulla pelle.
Un certo numero di studi suggerisce che il MA è associato a una diminuzione dei livelli di ceramidi, contribuendo non solo a una barriera di permeabilità danneggiata ma anche rendendo lo strato corneo suscettibile di colonizzazione da parte di S. aureus.9 Un emolliente a base di ceramidi aggiunto alla terapia standard al posto della crema idratante nei bambini con DA “ostinato-ricalcitrante” ha dimostrato di produrre un miglioramento clinico.10 Sono disponibili diverse creme contenenti ceramidi, compreso Epiceram® che è registrato come dispositivo medico e quindi disponibile solo su prescrizione. I dati preliminari suggeriscono un beneficio clinico paragonabile a un corticosteroide topico di media potenza.11 Altre creme non steroidee registrate come dispositivi medici con ingredienti unici includono MAS063DP (Atopiclair®)12 e S236 (Mimyx®).13 Queste creme non sono regolate dalla US Food and Drug Administration (FDA) e non hanno restrizioni di età o di durata d’uso. Possono essere particolarmente attraenti per i genitori che hanno preoccupazioni sull’uso di corticosteroidi topici e inibitori della calcineurina. Tuttavia, sono costosi e il loro posto nell’algoritmo di trattamento per il MA non è stato definitivamente stabilito.