Alcuni tipi di condizioni palpebrali sono più adatti all’intervento chirurgico

Fonte Entropion: Daljit Singh, M.D.

Gli oftalmologi che si confrontano con casi di palpebre inferiori che si girano verso l’interno – l’entropion – potrebbero non dover riferire tali pazienti a chirurghi oculoplastici per procedure correttive. Invece, diverse opzioni chirurgiche temporanee e permanenti sono disponibili per trattare la condizione potenzialmente grave.

La condizione viene trovata durante gli esami oculistici di routine tra i pazienti che lamentano irritazione o scarico di muco, o che hanno infezioni corneali, abrasioni o ulcere. Anche se possono verificarsi diversi tipi di entropion, l’iterazione più frequente legata all’età, chiamata entropion involutivo, si verifica dopo l’indebolimento dei legamenti e della muscolatura circostante, in particolare il disinserimento dei divaricatori palpebrali inferiori, il superamento dell’orbicolare e il relativo enoftalmo. La gestione iniziale con gocce, unguenti lubrificanti e taping palpebrale è spesso infruttuosa, dice Mark Heimmel, M.D., Brick, N.J. Le procedure chirurgiche correttive mirano a fornire un miglioramento più duraturo di questi problemi.

Uno dei modi più recenti per affrontare l’entropion è attraverso le suture, come la procedura Quickert. Questo approccio in ufficio, in anestesia locale, utilizza 2-3 suture posizionate 2-3 mm sotto e perpendicolarmente al margine palpebrale per estendere la palpebra. Questo approccio è più adatto per un paziente che non è infastidito dal suo entropion o che non è abbastanza sano per una procedura in sala operatoria con anestesia generale, ha detto Bobby Korn, M.D., Ph.D., assistente professore di oftalmologia, Divisione di chirurgia plastica e ricostruttiva oculofacciale, Università della California, San Diego. Fino a quando il paziente non si riprende abbastanza per un trattamento più aggressivo, le suture impediranno alle ciglia di sfregare contro l’occhio e causare abrasioni corneali o altri problemi. “Lo svantaggio delle suture Quickert è che possono avere un alto tasso di fallimento a seconda del chirurgo. Le percentuali di successo delle suture vanno dal 30 all’80%, secondo il dottor Korn. “In generale, le suture Quickert sono viste più come misure temporanee che come misure più definitive”, ha detto il dottor Korn.

Ma gli oftalmologi generali possono anche padroneggiare trattamenti più duraturi, come la procedura della striscia tarsale laterale che accorcia la palpebra lateralmente, crea un nuovo tendine canthal laterale dal tarso laterale e lo sutura al bordo orbitale laterale. Un altro approccio identifica i divaricatori e li riattacca al tarso. Michael Migliori, M.D., presidente e direttore del programma, Divisione di Oftalmologia, Alpert School of Medicine, Brown University, Providence, R.I., usa queste tecniche in tandem per correggere l’entropion e riportare la palpebra nella sua posizione normale. “La gente cerca di fare un sacco di altre cose – togliere un cuneo dalla palpebra, per esempio – e mentre queste possono funzionare, raramente affrontano il problema”, ha detto il dottor Migliori. “Il dottor Heimmel preferisce anche trattare i fattori eziologici sottostanti all’entropion involutivo con una procedura di striscia tarsale laterale insieme al riattacco dei divaricatori palpebrali inferiori o alle suture di everting. Ha raggiunto un tasso di successo “ben oltre il 90%” con questi approcci.

Sono state sviluppate e studiate diverse tecniche chirurgiche per semplificare la chirurgia che affronta sia la lassità orizzontale che il distacco dei retrattori. Per esempio, alcuni chirurghi preferiscono avvicinarsi alla muscolatura e ai tendini sottostanti attraverso un’incisione nella palpebra e altri si avvicinano dal lato congiuntivale. “L’approccio può essere diverso, ma tutti affrontano lo stesso problema di base, cioè questi due fattori sono i più importanti”, ha detto il dottor Migliori.

Il dottor Korn ha convenuto che un tale approccio combinato è necessario per affrontare tutti i fattori sottostanti della lassità palpebrale, l’override del muscolo orbicularis oculi e l’attenuazione dei retrattori palpebrali inferiori.

Le perle aumentano il successo

Gli oftalmologi che utilizzano un approccio di sutura, ha detto il dottor Korn, avranno il maggior successo utilizzando la sutura appropriata, come una sutura cromica 4-0. “Si vuole usare una sutura come quella che provoca infiammazione e cicatrizzazione in modo che i divaricatori palpebrali cicatrizzino in un livello più appropriato per riparare l’entropion”, ha detto il dottor Korn.

Il dottor Heimmel ha sottolineato la necessità per i chirurghi di individuare il loro approccio chirurgico per ogni paziente con entropion. E quando un chirurgo va oltre le suture per un intervento che affronti i problemi di fondo nei casi di entropion involutivo, suggerisce di puntare a una ipercorrezione iniziale. L’iniziale eccessiva tensione palpebrale e l’estroflessione durante il primo periodo post-operatorio si tradurrà in una corretta posizione palpebrale in seguito e porterà ad un tasso inferiore di recidiva.

Il dottor Korn ha detto che l’oftalmologo generale può eseguire la procedura della striscia tarsale laterale insieme al riattaccamento dei divaricatori palpebrali inferiori se ha una formazione e un’istruzione adeguate. Video e libri, tra cui uno che il dottor Korn pubblicherà quest’anno, possono istruire i chirurghi sulle tecniche corrette.

“Gli oftalmologi generali possono essere addestrati a eseguire questa procedura, ma tendono a evitarla”, ha notato il dottor Korn. “Per il dottor Migliori, la perla chirurgica più importante è una comprensione approfondita dell’anatomia coinvolta nell’entropion.

“Quello che si sta facendo è davvero ripristinare l’anatomia normale”, ha detto il dottor Migliori. “Stai stringendo la palpebra al suo posto. Stai attaccando il divaricatore al suo posto. Se si conosce l’anatomia abbastanza bene da sapere dove dovrebbero essere i divaricatori e se la palpebra segue il contorno dell’occhio, allora si dovrebbe essere in grado di ripararla chirurgicamente molto facilmente”.