CASE REPORT
Un uomo vietnamita di 62 anni è stato ammesso al nostro ospedale nel gennaio 2001 per una presunta endocardite. Viveva in Francia dal 1952 e lavorava come veterinario. Aveva una storia di colecistectomia, gastrectomia per ulcera gastrica sanguinante nel 1965, brucellosi trattata con tetraciclina nel 1967 e policitemia. Il paziente non ha riportato alcun ricovero ospedaliero di più di 1 giorno (per flebotomia terapeutica) dal 1965. Non aveva valvole cardiache precedentemente danneggiate. Non ha ricevuto alcun trattamento antimicrobico durante i mesi precedenti il ricovero, ma nei primi giorni di gennaio, è stato trattato con roxitromicina (150 mg due volte al giorno) e corticosteroidi per una diagnosi putativa di polmonite. Il 14 gennaio 2001, è stato ricoverato in un ospedale locale a causa di insufficienza cardiaca e febbre persistente. La combinazione amoxicillina-acido clavulanico (1 g tre volte al giorno) fu aggiunta al regime. Il 17 gennaio, l’ecocardiografia transtoracica ha dimostrato la presenza di vegetazioni mitrali e aortiche. L’acido amoxicillina-clavulanico e la roxitromicina sono stati commutati in cefotaxime (2 g t.i.d.) e gentamicina (100 mg b.i.d.) per un’endocardite presumibilmente infettiva. Il terzo giorno del regime della cefotaxima-gentamicina, il paziente ha richiesto la ventilazione meccanica a causa dell’insufficienza cardiaca ed è stato ammesso al nostro ospedale. L’ecocardiografia transesofagea ha dimostrato una voluminosa vegetazione aortica con distruzione valvolare, prolasso e rigurgito aortico. C’erano anche due vegetazioni mitrali con rigurgito mitrale. Poiché una specie di Enterococcus è stata isolata da due colture di sangue, la cefotaxima è stata commutata in vancomicina (1 g b.i.d.). Il paziente ha subito la sostituzione delle valvole mitrali e aortiche il 23 gennaio.
Basato sul metodo di diffusione del disco (27), il ceppo è stato segnalato in primo luogo come suscettibile di ampicillina, eritromicina, vancomicina, teicoplanina, trimethoprim-sulfamethoxazole e rifampin, ma resistente a lincomycin. Nessun alto livello di resistenza alla gentamicina è stato rilevato da un test di screening su piastre di agar contenenti 500 μg di gentamicina per ml. L’analisi batteriologica delle valvole rimosse chirurgicamente ottenute 18 ore dopo l’inizio della terapia con vancomicina ha prodotto la crescita di un ceppo enterococcico. Gli isolati della coltura del sangue e della valvola sono stati identificati come Enterococcus gallinarum con metodi fisiologici e molecolari (12) e avevano identici modelli di suscettibilità agli antibiotici. I ceppi sono cresciuti su una piastra di agar vancomicina 6-μg/ml, su agar di esculina biliare, non erano emolitici su agar sangue di pecora ed erano positivi all’antigene dello Streptococco gruppo D mediante agglutinazione al lattice (kit Slidex Strepto; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Francia). Sono stati identificati come E. gallinarum con il sistema API Rapid ID 32 Strep (codice 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Francia).
Consistentemente, i ceppi erano mobili quando testati con il test di motilità a 30° (test di motilità al mannitolo) e non producevano pigmento su agar sangue. Questa identificazione è stata confermata da due metodi molecolari: una PCR multiplex mirata a sequenze specifiche nei geni della ligasi di resistenza glicopeptidica vanA, vanB, vanC-1 e vanC-2 (3) e un’analisi con endonucleasi di restrizione di un frammento del gene sodA (sodAint) (20). Il gene vanC-1, che è presente solo nella specie motile E. gallinarum, che è intrinsecamente resistente a bassi livelli di vancomicina, è stato amplificato. Il polimorfismo di lunghezza del frammento di restrizione di sodAint digerito con AluI, HaeIII, o HinfI ha fornito un modello specifico (dati non mostrati). Con il metodo E-test, le MIC per gli isolati di E. gallinarum erano le seguenti: amoxicillina, 0,5 μg/ml (suscettibile); vancomicina, 6 μg/ml (intermedio); e teicoplanina, 0,125 μg/ml (suscettibile).
Enterococchi, più spesso E. faecalis, causa 5 al 20% dei casi di endocardite infettiva (17). L’endocardite enterococcica è di solito una malattia subacuta degli uomini anziani, la fonte più frequente di infezione è il tratto gastrointestinale o genitourinario. Una recente revisione della letteratura rivela che la batteriemia dovuta a enterococchi mobili costituisce meno del 5% di tutti i casi di batteriemia enterococcica (19, 21-23, 29).
Secondo una ricerca MEDLINE, questo è il secondo rapporto di endocardite dovuta a E. gallinarum (o Streptococcus gallinarum, come precedentemente denominato). Reid et al. hanno descritto un caso in un uomo di 66 anni con una valvola aortica bicuspide che aveva subito un intervento chirurgico urologico 2 anni prima (22). Nel nostro caso, l’anamnesi del paziente così come l’esame patologico delle valvole rimosse chirurgicamente non hanno rivelato alcuna malattia valvolare preesistente.
Gli enterococchi mobili, tra cui E. gallinarum e Enterococcus casseliflavus, si incontrano raramente in campioni clinici umani e si trovano principalmente nel tratto gastrointestinale nel pollame, negli alimenti e nei polli domestici (1, 28). Sono stati raramente associati a malattie, ma sono stati implicati in un’ampia varietà di infezioni invasive negli esseri umani, specialmente nei pazienti immunocompromessi o malati cronici, e talvolta sono acquisiti nosocomialmente (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). La maggior parte dei casi di batteriemia dovuti a questi organismi ha coinvolto pazienti con condizioni sottostanti, come l’insufficienza renale, il cancro dell’organo solido o la neoplasia ematologica, il ricevimento di un trapianto di organo solido o di midollo osseo, la carenza di antitrombina III, l’astrocitoma, l’osteomielite cronica, il diabete mellito, la coledocolitiasi e la malattia di Caroli (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Il nostro paziente non era immunosoppresso e non ha ricevuto alcuna chemioterapia antimitotica. L’eritrocitosi benigna senza policitemia vera era l’unica malattia sottostante che abbiamo potuto trovare.
La bassa prevalenza dell’endocardite enterococcica motile può essere dovuta alla difficoltà di identificare queste specie (9). Il test di motilità è necessario per distinguerli da Enterococcus faecium a causa della somiglianza delle caratteristiche fenotipiche. E. gallinarum può essere solitamente distinto da E. casseliflavus per la sua mancanza di pigmentazione (5). Tuttavia, alcuni autori hanno riportato isolati di E. gallinarum ed E. casseliflavus non mobili, così come isolati di E. casseliflavus non pigmentati (31). Queste discrepanze rendono i metodi molecolari utili per confermare l’identificazione definitiva (3).
Diversi studi hanno riportato la colonizzazione intestinale da E. gallinarum ed E. casseliflavus sia in individui ospedalizzati che in individui sani non ospedalizzati. Non sono stati identificati fattori di rischio definiti per la colonizzazione o l’infezione (1, 7, 8, 26, 29). Gli enterococchi mobili fanno parte della normale flora delle feci della popolazione generale. A causa della resistenza intrinseca di basso livello alle cefalosporine e alla vancomicina, il trattamento con questi agenti antimicrobici può giocare un ruolo nell’aumento della colonizzazione con questi organismi (2, 4, 18). Il nostro paziente non aveva ricevuto tali antibiotici per diversi mesi prima del ricovero.
La maggior parte dei pazienti con malattia legata all’enterococco ha una fonte gastrointestinale presunta dei batteri. Il nostro paziente non aveva alcuna fonte gastrointestinale evidente di infezione. La catena alimentare può giocare un ruolo come fonte di infezioni (1). Sottolineiamo che il paziente lavorava come veterinario.
E. gallinarum ha la capacità di esprimere resistenza alla vancomicina a basso livello, con MIC di vancomicina che vanno da 2 a 32 μg/ml, e i ceppi possono essere classificati come intermedi o suscettibili a questo antibiotico (2, 3, 25, 31). Questa caratteristica è conferita dal gene cromosomico vanC1 (14, 15, 24, 29, 32). I modelli di suscettibilità antibiotica indicano che la maggior parte degli isolati sono sensibili all’ampicillina (6). Il nostro caso illustra l’importanza di un’attenta identificazione delle specie di Enterococcus a causa del suo impatto sulla scelta del regime antibiotico. Il nostro paziente era in terapia con vancomicina da 18 ore quando è stato operato. La durata limitata della terapia con vancomicina prima dell’intervento non ci ha permesso di valutare il suo reale impatto sulla persistenza dei batteri nel tessuto valvolare. Possiamo supporre retrospettivamente che tale trattamento antibiotico potrebbe aver portato a conseguenze deleterie.
In conclusione, anche se non frequentemente recuperati dal campione clinico, gli enterococchi mobili possono causare gravi infezioni invasive. Questo caso dimostra il ruolo di E. gallinarum come causa di endocardite della valvola nativa. Questo è di grande importanza clinica, a causa del particolare profilo di sensibilità di questa specie tra le specie del genere Enterococcus.