Le emorragie, con le loro diverse localizzazioni e gamme di gravità, sono una causa relativamente frequente di consultazione, soprattutto urgente, nei Centri di Salute o nei Dipartimenti di Emergenza. La causa più frequente è senza dubbio il trauma fisico, che generalmente produce piccole emorragie facilmente controllabili. Tuttavia, è anche necessario sapere, da un punto di vista terapeutico, come trattare le emorragie capaci di compromettere l’emodinamica del paziente e, da un punto di vista diagnostico, i sintomi cardinali che dovrebbero indicare un disturbo primario dell’emostasi.
L’emorragia è un disturbo caratterizzato da uno stravaso di sangue dal letto vascolare. Il sistema emostatico è responsabile della prevenzione di questa perdita di sangue attraverso precise interazioni tra i componenti della parete vascolare, le piastrine circolanti e le proteine del plasma. Tuttavia, quando la malattia o il trauma sono abbastanza gravi o intensi da danneggiare le arterie o le vene, si verifica un’emorragia, anche in presenza di un’emostasi normale (disturbi secondari di sanguinamento). Meno frequentemente, disturbi ereditari o acquisiti del sistema emostatico stesso portano a emorragie più o meno diffuse, spontanee o causate da un trauma, il cui significato non è sempre legato all’intensità dell’emorragia successiva al colpo (disturbi emorragici primari).
Da un punto di vista clinico, questa classificazione è un ottimo primo approccio allo studio delle emorragie perché, oltre all’esistenza di una serie di caratteristiche cliniche specifiche per ciascuno dei due disturbi, la loro diagnosi comporta molto spesso un diverso approccio terapeutico. Infatti, anche se il segno guida di qualsiasi disturbo, primario o secondario, è l’emorragia, questa non si verifica sempre come conseguenza della stessa noxa, né nella stessa sede o con la stessa intensità. È quindi ragionevole che la struttura di questo capitolo comprenda una rassegna delle fasi dell’emostasi, un abbozzo di come rilevare le sue alterazioni (disturbi emorragici primari) e, infine, una descrizione topografica delle emorragie, con particolare attenzione alla loro gestione terapeutica.
Il sistema emostatico
L’emostasi è intesa come l’insieme dei meccanismi fisiologici per mezzo dei quali i processi emorragici sono fermati e inibiti e la fluidità del sangue in circolazione è mantenuta.
All’interno dell’emostasi, si può distinguere una serie di fasi collegate tra loro:
1) In primo luogo, si forma il trombo piastrinico, che è responsabile della cessazione iniziale dell’emorragia (emostasi primaria). Questo avviene in pochi minuti ed è di fondamentale importanza per fermare l’emorragia da capillari, piccole arteriole e venule. L’efficacia dell’emostasi primaria richiede due fenomeni di fondamentale importanza: l’endotelio vascolare (fase vascolare) e le piastrine (fase piastrinica).
2) Successivamente, si verifica una serie di reazioni del sistema di coagulazione del plasma, che culmina nella produzione di trombina sufficiente a convertire una piccola porzione di fibrinogeno del plasma in fibrina (emostasi secondaria). Richiede più tempo dell’emostasi primaria e permette ai filamenti di fibrina di rinforzare il “tappo” emostatico primario. È particolarmente importante nei grandi vasi e previene l’emorragia secondaria ore o giorni dopo la lesione iniziale. La conversione della protrombina in trombina (fase dei fattori di coagulazione) avviene attraverso varie reazioni enzimatiche che coinvolgono i fattori di coagulazione che sono raggruppati in due vie: la via intrinseca e la via estrinseca, che tra gli altri comprende i fattori dipendenti dalla vitamina K (II, VII, IX, X).
3) Una volta che il fibrinogeno è stato convertito in fibrina, i coaguli formati si dissolvono lentamente. Questo si ottiene con la conversione della fibrina insolubile in fibrina solubile attraverso l’azione della plasmina, che libera i prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina (fibrinolisi). La plasmina si forma da un precursore plasmatico inattivo chiamato plasminogeno. La figura 1 mostra uno schema delle fasi dell’emostasi.
Fig. 1. Fasi dell’emostasi. PDF: prodotti di degradazione del fibrinogeno-fibrina.
Disordini emorragici primari
Sono un gruppo di malattie a tendenza emorragica causate da disturbi ereditari o acquisiti in una o più fasi dell’emostasi. L’identificazione di qualsiasi disturbo emorragico richiede un’attenta anamnesi, un accurato esame fisico e specifici test di laboratorio.
Da un punto di vista pratico, a causa delle implicazioni terapeutiche, il medico d’urgenza deve essere in grado di classificare sindromicamente un disturbo emorragico primario in uno dei seguenti gruppi (tabella 1): per alterazione della fase vascolare, piastrinica, della fase dei fattori della coagulazione (via intrinseca ed estrinseca) e infine della fibrinolisi.
Anamnesi ed esame fisico
L’anamnesi permette di determinare se il processo è ereditario o acquisito. Si può notare se le emorragie sono post-traumatiche, come nell’emofilia (estrazione di denti, circoncisione, cadute) o spontanee, come nella trombopenia. Verrà chiesta un’anamnesi di sindrome febbrile o di tonsillite, poiché molte capillarotossicosi e vasculiti di Schönlein-Henoch sono post-infettive. L’ingestione di farmaci può causare trombopenia o vasculite leucocitoclastica.
L’esame fisico deve prestare attenzione all’aspetto morfologico delle lesioni emorragiche cutanee e mucose. Nelle trombopenie e nelle capillaropatie, le emorragie cutanee petecchiali ed ecchimotiche sono più comuni; nell’emofilia, dominano gli ematomi profondi, le emartrosi o le deformazioni articolari. Le gravi lesioni della mucosa sono suggestive di trombopenie sintomatiche della leucosi o della forma acuta della porpora trombocitopenica idiopatica.
Nonostante ciò, molto spesso è possibile stabilire solo il sospetto clinico di un disturbo primario di sanguinamento. Per corroborare questo sospetto, è essenziale identificare le manifestazioni cardinali di un disordine primario dell’emostasi elencate nella tabella 2.
Test di laboratorio
I disordini emorragici sono principalmente diagnosticati da test di laboratorio, che comprendono un ampio gruppo di test che vanno da test molto semplici e aspecifici a test molto complessi e altamente selettivi. Inoltre, il numero di test è in continuo aumento, quindi vengono discussi solo quelli che hanno dimostrato un’alta resa diagnostica nei disturbi emorragici, permettono di delineare lo stadio dell’emostasi (vascolare, piastrinica, fattori di coagulazione o fibrinolisi) e sono disponibili per la maggior parte dei dipartimenti di emergenza e dei centri sanitari pubblici (tabella 3).
Tempo di sanguinamento o sanguinamento
I due metodi più comunemente usati sono i metodi Duke e Ivy. Nel metodo Duke, si fa un’incisione di circa 5 mm di lunghezza nel lobo dell’orecchio, e si raccolgono le gocce di sangue che scorrono con una carta da filtro, facendo attenzione a non toccare la regione incisa. Il tempo normale è meno di 5 minuti. Il metodo Ivy è più preciso. Uno sfigmomanometro viene prima posizionato sul braccio ad una pressione costante di 40 mmHg; poi viene fatta un’incisione lunga 1 cm e larga 1 mm nella parte anteriore dell’avambraccio, circa 5 cm sotto la flessione del gomito. Il sangue viene raccolto nello stesso modo del metodo Duke. Il tempo di sanguinamento normale è inferiore a 8-10 minuti; tuttavia, il rischio di sanguinamento è grave quando supera i 15-20 minuti.
Con questa tecnica è possibile esplorare la fase piastrinica e con meno precisione la fase vascolare, poiché questa è normale nella maggior parte delle diatesi emorragiche vascolari, poiché sarebbe una coincidenza colpire, con il taglio o la puntura, il sito specifico della teleangectasia o della lesione angiopatica. Tuttavia, può essere prolungato nella vasculite diffusa o nei difetti di vasocostrizione capillare iniziale.
Conteggio delle piastrine
Il numero di piastrine considerato normale varia ampiamente da laboratorio a laboratorio, anche se valori tra 150 e 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3) sono generalmente accettati come normali.
Finché la conta delle piastrine è superiore a 100.000 cellule/mm3 non ci sono sintomi e il tempo di sanguinamento rimane normale. La conta delle piastrine tra 50.000 e 100.000/mm3 causa un lieve prolungamento del tempo di sanguinamento, in modo che il sanguinamento si verifichi solo con un grave trauma o altro stress. I soggetti con un valore inferiore a 50.000/mm3 soffrono facilmente di ecchimosi, che si manifesta con una porpora cutanea in caso di trauma minimo o di emorragia dopo operazioni alle mucose. I pazienti con meno di 20.000/mm3 mostrano un grado apprezzabile di emorragia spontanea, spesso con petecchie ed emorragie intracraniche o altre interne.
Un tempo di sanguinamento prolungato con un basso numero di piastrine è pensato per le piastrine immunologiche. Al contrario, quando il tempo di sanguinamento è prolungato ma la conta delle piastrine è normale, bisogna considerare la possibilità della malattia di von Willebrand o della trombocitopatia.
Tempo di tromboplastina parziale attivata o tempo di cefalina
Il tempo necessario al plasma ricalcificato per coagulare. Il valore normale è compreso tra 50 e 150 secondi, anche se il valore è spesso dato rispetto a un plasma di controllo. In questo caso, un allungamento di 7 secondi è già patologico, che si verifica se uno qualsiasi dei fattori della via intrinseca (VIII, IX, XI, XII, in questo ordine di frequenza) è al di sotto del 15%-20% della sua concentrazione normale.
Si usa per controllare l’integrità della via di coagulazione intrinseca. Non è alterato nei disturbi dovuti ad alterazioni della fase vascolare o piastrinica.
Tempo di protrombina o Quick
Tempo è il tempo necessario a un campione di plasma per coagulare in presenza di tromboplastina tissutale sufficiente e di calcio per attivare la via estrinseca. Il risultato è solitamente espresso come una percentuale del normale contenuto di protrombina corrispondente al tempo normale (10-20 secondi). Può anche essere espresso direttamente in secondi e sempre in relazione a un controllo normale.
Cifre tra l’85% e il 110% sono considerate normali; sotto l’85% dovrebbero essere considerate patologiche, anche se di solito solo cifre sotto il 30% causano sintomi clinici.
Dosaggio del fibrinogeno
Possono essere utilizzati diversi metodi per il dosaggio del fibrinogeno, con il risultato di valori molto variabili (tra 1,5 e 4 g/l).
La proporzione di fibrinogeno può variare ampiamente in condizioni patologiche, anche se una diminuzione del fibrinogeno è di molto maggiore interesse clinico.
Prodotti di degradazione del fibrinogeno-fibrina
I prodotti di degradazione del fibrinogeno-fibrina (PDF) sono misurati con varie tecniche, soprattutto immunologiche. Normalmente c’è una quantità trascurabile di questi prodotti nel siero (
Trattamento dei disturbi emorragici primari
Il trattamento di questi disturbi richiede generalmente il supporto di un centro ospedaliero con un servizio di emoterapia. Pertanto, al sospetto clinico o alla conferma diagnostica di laboratorio di un disturbo emorragico primario sintomatico, il paziente deve essere trasferito al dipartimento di emergenza di un ospedale dotato di emoderivati immediatamente dopo aver iniziato le prime misure terapeutiche come per un disturbo emorragico secondario (vedi sotto).
Disordini emorragici secondari
Si tratta di un gruppo di malattie in cui un agente causale esterno al letto vascolare è in grado, anche in presenza di un sistema emostatico non danneggiato, di produrre un’emorragia. Sono certamente molto più comuni dei disturbi emorragici primari.
Da un punto di vista pratico, la loro diagnosi è ovvia quando c’è un deflusso di sangue attraverso un orifizio naturale o come risultato di una ferita penetrante, ma può essere una vera sfida quando l’emorragia non è esteriorizzata. In ogni caso, la gravità del processo dipenderà dalla posizione dell’emorragia e dalla quantità di sangue. L’azione in caso di emorragia comprende: la valutazione dell’entità della perdita di sangue, il mantenimento della corretta ventilazione e della stabilizzazione emodinamica del paziente, e il trattamento specifico in base alla localizzazione dell’emorragia.
Valutazione dell’entità della perdita di sangue
Questo viene effettuato attraverso la valutazione congiunta della pressione sanguigna sistolica, della frequenza cardiaca e dei segni clinici suggestivi di ipoperfusione dei tessuti secondo lo schema proposto nella tabella 4.
Mantenere la ventilazione e stabilizzare l’emodinamica
Ogni volta che la perdita di sangue è significativa, è essenziale:
1) Ventilare: somministrare ossigeno ad alte concentrazioni (tenendo conto delle sue controindicazioni) utilizzando una maschera o, se necessario, l’intubazione orofaringea.
2) Infondere: incannulare almeno due grandi linee periferiche e riempire il volume fino a raggiungere la stabilità emodinamica. Nel contesto extra-ospedaliero, la sostituzione del volume dovrebbe essere idealmente eseguita con espansori di plasma e, in mancanza di ciò, con soluzione salina isotonica. L’infusione di fluidi deve essere eseguita immediatamente e prima del trasferimento in ospedale in qualsiasi paziente che sia emodinamicamente instabile a causa di un’emorragia, indipendentemente dalla posizione e dalla causa dell’emorragia.
Comportamento specifico secondo la localizzazione dell’emorragia
Ferita incisa o contusa
Sono prodotte come conseguenza di un trauma esterno alla superficie cutanea, coinvolgendo la pelle e talvolta il tessuto cellulare sottocutaneo e il suo fascio vasculonervoso. In alcune circostanze, anche se il trauma è esterno, la soluzione di continuità si verifica come conseguenza del taglio della pelle da parte di una frattura ossea, con conseguente frattura aperta.
Sebbene sia molto variabile in dimensioni e profondità, il trattamento dipende dalla presenza o meno di fratture ossee e dal coinvolgimento vascolare e nervoso.
Semplice ferita incisa o contusa. La compressione viene applicata al sito di sanguinamento, la ferita viene pulita e disinfettata e suturata. Si raccomanda anche la gamma globulina del tetano e, se opportuno, la vaccinazione o la dose di richiamo.
Ferita incisa o contusa complicata. Se c’è una rottura arteriosa, si cercherà di clampare l’arteria con il forcipe o, in mancanza di ciò, si applicherà la compressione digitale all’arteria e il paziente sarà trasferito in un ospedale. Nel caso di una frattura aperta, l’arto colpito deve essere immobilizzato nel miglior modo possibile e il paziente deve essere trasferito in un ospedale. In caso di coinvolgimento dei nervi, la compressione viene applicata al sito di sanguinamento e il paziente viene trasferito in ospedale.
Ematoma muscolare
La causa principale è traumatica e, meno frequentemente, spontanea nei pazienti che assumono dicumarinici.
Il trattamento consiste nell’applicazione locale di freddo, analgesici sistemici e riposo. La complicazione principale che dipende dalla posizione e dalle dimensioni dell’ematoma è lo sviluppo della sindrome compartimentale. Si deve sospettare se c’è un dolore insopportabile che è molto più grande di quello che corrisponderebbe alla lesione. Le dita delle mani o dei piedi distali alla zona sono edematose e violacee o pallide. Il polso è mantenuto a lungo nella fase iniziale, e la sua assenza o presenza non dovrebbe mai essere un indice diagnostico della sindrome compartimentale. Il trattamento della sindrome compartimentale richiede il trasferimento del paziente in un ospedale.
Epistassi
Una delle emorragie mediche più frequentemente riportate è l’epistassi o sangue dal naso. Il novanta per cento delle epistassi sono anteriori e si trovano nella regione antero-inferiore della mucosa del setto (piccole teleangectasie che iperemizzano l’area vascolare di Kiesselbach). Il restante 10% è posteriore e l’emorragia avviene in vasi più grandi situati nella regione posteriore della narice; sono difficili da controllare per la difficoltà di visualizzare il punto di sanguinamento e perché sono più numerosi.
Dal punto di vista terapeutico, il più delle volte sono processi autolimitanti, anche se in certe occasioni sono capaci di mettere in pericolo la vita del paziente. In generale, la compressione esterna dell’ala del naso è di solito sufficiente per inibirli. Se questo non è sufficiente, uno stoppino di cotone imbevuto di anestetico e vasocostrittore viene posizionato e rimosso dopo alcuni minuti per cercare di identificare il punto di sanguinamento tramite rinoscopia anteriore. Deve essere cauterizzato con nitrato d’argento.
Se il punto di sanguinamento non è identificato, l’emorragia è in un lenzuolo o l’emorragia non si ferma, eseguire un tamponamento anteriore (eseguito con garza imbevuta di vaselina o antibiotico e rimossa dopo 48 ore). Se l’epistassi persiste nonostante ciò o se si tratta di un’epistassi posteriore, è indicato un tamponamento posteriore, il più delle volte in un centro ospedaliero.
Hematemesis
L’ematemesi è definita come vomito di sangue. È un segno di emorragia gastrointestinale e, entro certi limiti, suggerisce la sua localizzazione. A volte si tratta di un vomito di sangue inghiottito da un’altra sede, per esempio l’epistassi. Il colore del sangue vomitato varia a seconda della concentrazione di acido cloridrico nello stomaco e della sua miscelazione con il sangue. Così, se il vomito si verifica subito dopo l’inizio del sanguinamento, apparirà rosso; se il vomito è ritardato, l’aspetto sarà rosso scuro, marroncino o nero. La precipitazione di coaguli di sangue nel vomito darà il caratteristico aspetto di “fondi di caffè”. L’ematemesi indica quasi sempre un’emorragia prima del legamento di Treitz, poiché si ritiene che il sangue che entra nel tratto gastrointestinale distalmente al duodeno ritorni raramente allo stomaco.
Se un paziente sviluppa ematemesi, spontaneamente o per aspirazione del contenuto gastrico dopo il posizionamento di un tubo nasogastrico, il paziente deve essere trasferito in un ospedale il più presto possibile.
Melena
È l’espulsione di feci annerite, pastose, appiccicose, catramose e maleodoranti per la presenza di sangue digerito. Questa consistenza contrasta con le feci nere o scure che si verificano dopo l’ingestione di ferro. Mentre una quantità di sangue sufficiente a causare l’ematemesi di solito causa la melena, meno della metà dei pazienti con melena hanno l’ematemesi. La melena di solito indica una perdita di sangue dall’esofago, dallo stomaco o dal duodeno, anche se le lesioni al digiuno-ileo e persino al colon ascendente possono causare melena, purché il tempo di transito gastrointestinale sia sufficientemente prolungato.
Ha lo stesso significato clinico dell’ematemesi e una volta provata tramite visualizzazione diretta o esame rettale digitale, la sua gestione è identica a quella dell’ematemesi.
Enterorragia
Enterorragia è l’espulsione di feci con presenza di sangue parzialmente digerito. L’enterorragia è quindi a metà strada tra la melena e le feci normali. Clinicamente, significherebbe l’esistenza di una lesione d’organo sanguinante distale al duodeno, anche se un’emorragia dovuta a una lesione duodenale o duodenale prossimale, se accompagnata da un transito gastrointestinale accelerato, può esternarsi come enterorragia.
Così, l’ematemesi, la melena e l’enterorragia sono tutti segni dello stesso processo, cioè l’esistenza di un’emorragia gastrointestinale, che in quasi il 90% dei casi sarà situata nel duodeno o prossimale ad esso, e che, terapeuticamente, richiedono il trasferimento del paziente in un ospedale.
Rettorragia
La rettorragia è la presenza di sangue rosso vivo nel retto, da solo o mescolato alle feci. La causa più comune sono le emorroidi e l’emorragia può variare da strisce di sangue rosso, mischiato alle feci o sulla carta igienica, a un’emorragia massiccia con ripercussioni emodinamiche (molto rara) che richiede anche un intervento chirurgico urgente.
Nella maggior parte dei casi l’emorragia è piccola, senza ripercussioni emodinamiche e di solito è autolimitante, quindi può essere gestita su base ambulatoriale allo stesso modo di un’emorroide non complicata (bagni sitz, evitare la carta igienica, pomate analgesiche o anestetiche, misure dietetiche, lassativi e analgesia orale in base al dolore).
Gingivorrhagia
Gingivorrhagia è sanguinamento dalle gengive. Se non sono dovute a piorrea o gengivite, sono spesso il sintomo iniziale di alcune emopatie maligne. Di solito sono auto-limitanti e non richiedono un trattamento specifico e dovrebbero quindi essere gestiti su base ambulatoriale. Se un emocromo è indicato, dovrebbe essere eseguito di preferenza, ma non con urgenza.
Emorragia intracranica
Emorragia intracranica
è definita come un accumulo anomalo di sangue all’interno della cavità cranica. Anche se esistono varie forme di presentazione (ematoma epidurale, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea ed ematoma intraparenchimale), l’eziologia è solitamente traumatica, secondaria all’esistenza di una lesione organica intracranica (aneurisma, tumore, malformazioni vascolari, ecc.) o secondaria a un processo sistemico come l’ipertensione arteriosa.
Anche se la sua presentazione clinica è varia, ogni volta che c’è una storia di trauma cranico, un livello alterato di coscienza (agitazione, comportamento inappropriato o diminuzione progressiva del livello di coscienza) o si osserva un deficit neurologico, questa possibilità deve essere sospettata e il paziente deve essere trasferito in un ospedale il più presto possibile.
Emottisi
È l’espulsione di sangue dal parenchima polmonare o dalle vie aeree sotto la glottide attraverso la bocca.
Deve essere differenziato dall’epistassi con successivo drenaggio dell’ematemesi o del sanguinamento dalla cavità orale.
L’emottisi con compromissione emodinamica, insufficienza respiratoria o emottisi superiore a 20-30 cc/h è considerata grave. Il resto sono di solito autolimitanti, si placano dopo la somministrazione di codeina o il controllo della pressione sanguigna (se elevata), e possono quindi essere gestiti su base ambulatoriale.
Ematoma ungueale
Si verificano come risultato di un trauma alle unghie. Sono molto dolorose, ma si risolvono rapidamente bucando l’unghia con un ago incandescente.
Ematuria
Questo è definito come perdita di sangue con l’urina. Può essere un’emergenza urologica quando è macroscopica o un reperto incidentale in un’analisi delle urine quando è microscopica.
È importante stabilire la diagnosi differenziale con la pseudoematuria, poiché ci sono alcune situazioni che possono causare urine di colore rossastro senza significare ematuria -coluria, emoglobinuria, sanguinamento vaginale e pigmenti esogeni (barbabietola, gelato, lassativi, rifampicina, ibuprofene)-. Il modo più semplice per stabilire questa diagnosi con una sensibilità (95%) e una specificità (90%) accettabili è l’esame delle urine.
Eccetto il caso occasionale di cistite infettiva emorragica, che è molto più comune nelle donne che negli uomini, qualsiasi ematuria provata deve essere riferita a un ospedale.
Otorragia
Questa è definita come la fuoriuscita di sangue attraverso il canale auricolare.
L’eziologia è di solito locale (discutibile all’esame otoscopico), auto-limitata o trattabile su base ambulatoriale, tranne nei casi di trauma cranico, nel qual caso l’otorragia indica fratture delle ossa del cranio. In queste ultime circostanze, la coesistenza dell’antecedente traumatico con l’otorragia richiede il trasferimento urgente del paziente in un ospedale.
Metrorragia
Metrorragia è lo scarico di sangue attraverso la vagina di una donna in menopausa o fertile al di fuori delle normali mestruazioni.
Tranne che nelle donne fertili trattate con anovulatori orali dove possono verificarsi sanguinamenti vaginali anormali, di solito autolimitanti e piccoli, la metrorragia di solito significa, soprattutto nelle donne in menopausa, l’esistenza di una lesione organica. La necessità di un trasferimento ospedaliero urgente dipenderà dalla quantità di sanguinamento, dal suo impatto emodinamico e dal fatto che il processo sia autolimitante.
Menorrea
La menorrea è una mestruazione anormalmente pesante. Anche se è una causa comune di anemia cronica da carenza di ferro nelle donne fertili, raramente è un motivo di trasferimento in ospedale. Tuttavia, se coesiste con un disturbo emorragico primario (di solito porpora trombocitopenica idiopatica), il sanguinamento può essere molto pesante, anche con ripercussioni emodinamiche.
Emotorace
La causa più frequente di emotorace o accumulo di sangue nella cavità pleurica è il trauma toracico. In queste circostanze, la necessità di un trasferimento in ospedale è evidente.
Nel resto delle circostanze eziologiche, è comune essere in grado di rilevare i sintomi della causa scatenante. Questo sospetto diagnostico è generalmente stabilito da segni auscultatori di versamento pleurico (ottusità, diminuzione delle vibrazioni vocali e ipofonesi) ed è confermato da una toracentesi esplorativa. Il semplice sospetto di un emotorace è un’indicazione per il trasferimento del paziente in un ospedale.
Emoperitoneo
L’emoperitoneo è definito come l’occupazione della cavità peritoneale da parte del sangue. Può essere causata dalla rottura di un organo intra-addominale (fegato, milza) a seguito di un trauma e, meno frequentemente, spontaneamente in alcune patologie (tumore al fegato, malaria, ecc.).
Il quadro clinico è di solito cataclismico, con ripercussioni emodinamiche e forte dolore peritonitico, che da soli indicano il trasferimento in un ospedale. La diagnosi di conferma è stabilita dalla paracentesi esplorativa o dal lavaggio peritoneale.
Emopericardio
Definito come raccolta di sangue nel pericardio.
La causa più comune è la rottura cardiaca dovuta all’infarto miocardico acuto con una prognosi sfavorevole anche se si verifica in pazienti ammessi in centri ospedalieri con un reparto di chirurgia cardiovascolare.
L’invasione del pericardio da parte di una massa tumorale (per contiguità o metastasi) può anche provocare un emopericardio che a volte è emodinamicamente tollerato finché non si manifesta clinicamente sotto forma di tamponamento cardiaco.
Ematoma retroperitoneale
L’ematoma retroperitoneale si verifica quando il sangue si accumula nello spazio retroperitoneale.
La causa più comune è il trauma con conseguente lacerazione o rottura del rene o del peduncolo vascolare renale. Lo spazio retroperitoneale può contenere una grande quantità di sangue, quindi in questi pazienti, oltre alla storia traumatica, si riconoscono segni evidenti di ipovolemia.
Ematoma pelvico
Si verificano come conseguenza di fratture pelviche e sono definiti come l’accumulo di sangue nella cavità pelvica. Come l’ematoma retroperitoneale, possono contenere una grande quantità di sangue e fino a 2 litri di sangue possono essere persi nel sito della frattura.
In conclusione, sebbene le localizzazioni delle emorragie siano varie, il che condiziona un gran numero di opzioni diagnostiche, più importante per la loro gestione che la stessa diagnosi eziologica finale è la rapida applicazione, se del caso, di misure volte a mantenere una situazione emodinamica stabile dell’individuo prima del trasferimento urgente in un centro ospedaliero. Nei casi in cui non c’è impatto emodinamico, l’uso di un buon giudizio clinico di fronte al paziente permette di stabilire i casi che richiedono una consultazione urgente in un ospedale o una gestione ambulatoriale.