Abstract

L’emitiroidectomia, o lobectomia tiroidea unilaterale, si riferisce alla rimozione di metà della tiroide. La procedura è tipicamente eseguita per noduli tiroidei sospetti o piccoli tumori differenziati della tiroide basati sulla biopsia tramite ago aspirato (FNA) e occasionalmente per noduli tiroidei benigni sintomatici. Nella maggior parte delle istituzioni l’operazione può essere completata in modo sicuro in modo ambulatoriale con la dimissione del paziente dall’ospedale il giorno stesso. In genere viene eseguita tramite un’incisione del colletto transcervicale, ma sono state descritte vie endoscopiche e transorali. La procedura prevede la mobilizzazione del lobo tiroideo, la legatura dei vasi tiroidei, la conservazione delle paratiroidi, la protezione del nervo laringeo ricorrente e la dissezione dalla trachea. In questo paziente, un nodulo tiroideo è stato rilevato e trovato con caratteristiche indeterminate alla biopsia tramite FNA. È stata quindi eseguita un’emitiroidectomia a scopo diagnostico.

Panoramica del caso

Sfondo

I noduli tiroidei sono un reperto clinico comune; quasi il 20-70% degli individui che si sottopongono a ecografia cervicale può avere noduli tiroidei.1,2 Sebbene la maggior parte di questi noduli sia benigna, il 7-15% dei pazienti può avere un cancro alla tiroide3,4 di cui oltre il 90% è differenziato (tumori papillari o follicolari).5 In base alle caratteristiche ecografiche, i noduli tiroidei possono essere classificati come benigni, a basso sospetto, a sospetto intermedio o ad alto sospetto di malignità.6 I medici utilizzano le caratteristiche ultrasonografiche del nodulo e gli studi di laboratorio sulla funzionalità tiroidea per determinare se un nodulo debba essere sottoposto a biopsia con agoaspirato fine (FNA). Una volta che un nodulo radiologicamente sospetto viene sottoposto a biopsia, un citopatologo classifica le cellule in base al sistema di classificazione Bethesda, che fornisce agli endocrinologi e ai chirurghi endocrini una stima del rischio di malignità.7,8 Queste informazioni possono poi essere utilizzate per determinare quali pazienti richiedono un’emitiroidectomia o possono beneficiare del profilo molecolare.9

Antecedenti del paziente

Il paziente è un uomo di 51 anni a cui è stato incidentalmente trovato un nodulo tiroideo destro su una TAC del torace ottenuta dopo un incidente automobilistico. Non aveva alcun sintomo o segno di iper- o ipotiroidismo. Si presentò quindi al suo medico di base che eseguì un esame fisico, ordinò analisi della funzione tiroidea, imaging e, infine, una biopsia FNA. Gli studi di laboratorio erano normali. L’ecografia ha rivelato un nodulo del lobo destro della tiroide di 2,3 cm con caratteristiche altamente sospette. La biopsia è stata ritenuta coerente con una “atipia di significato indeterminato” o AUS. Il paziente aveva anche una storia familiare di cancro alla tiroide; sia sua sorella che il nonno paterno erano stati trattati per un carcinoma papillare della tiroide. Data l’anamnesi familiare, i risultati ultrasonografici e la biopsia, è stata raccomandata un’emitiroidectomia diagnostica.

Esame fisico

La valutazione dei noduli tiroidei inizia con un esame fisico che si concentra sulla ghiandola tiroidea e sui linfonodi cervicali adiacenti.6 La ghiandola tiroidea dovrebbe essere valutata per ulteriori noduli. I noduli aggiuntivi possono alla fine influenzare l’operazione eseguita. Occorre valutare la consistenza del nodulo e la sua mobilità. Noduli fissi e sodi possono indicare una patologia più aggressiva. Qualsiasi linfoadenopatia o cicatrice da precedenti operazioni al collo dovrebbe essere annotata. La linfoadenopatia può indicare la diffusione metastatica di un cancro. Le anomalie nella voce del paziente notate dal paziente, dai membri della famiglia o dal medico devono essere valutate ulteriormente e possono richiedere una laringoscopia per escludere un coinvolgimento del nervo laringeo ricorrente. L’habitus del paziente, la larghezza del collo, la lunghezza del collo, le pieghe naturali della pelle e le dimensioni del nodulo tiroideo aiutano il chirurgo a decidere dove posizionare l’incisione.

Per questo particolare paziente, c’era un nodulo di 2,3 cm scoperto incidentalmente nel lobo destro della tiroide. Era un signore magro e quindi il nodulo era palpabile all’esame fisico. Era mobile e gommoso. Non c’erano altri noduli palpabili nella tiroide. Non c’era evidenza di linfoadenopatia cervicale, nessun cambiamento della voce e nessuna cicatrice chirurgica precedente. L’IMC del paziente era di 23 e aveva una larghezza e una lunghezza del collo adeguate all’altezza. Tutti i punti di riferimento abituali, compresi i confini dei muscoli sternocleidomastoidei, le cartilagini tiroidee e cricoidee, e la tacca soprasternale erano facilmente distinguibili e palpabili.

Imaging

L’ecografia tiroidea è la modalità di imaging di scelta per i pazienti con un sospetto nodulo tiroideo o un reperto radiografico suggestivo di un nodulo tiroideo visto incidentalmente su un’altra imaging (TAC, ecc.).6 L’ecografia può aiutare a caratterizzare le dimensioni del nodulo e ottenere dati importanti riguardo alle caratteristiche del nodulo. Queste caratteristiche includono la composizione, l’ecogenicità, i margini, la presenza di calcificazioni e la forma. Collettivamente, queste informazioni possono essere utilizzate per stratificare il rischio di un nodulo e determinare se la FNA è indicata. In generale, i risultati di ipoecogenicità, irregolarità, noduli più alti che larghi e la presenza di microcalcificazioni all’interno del nodulo aumentano il rischio di una possibile malignità.6 Altre modalità di imaging come la TAC o la risonanza magnetica del collo sono in genere riservate ai pazienti con malattia più avanzata, come i carcinomi aggressivi con estensione locale o estesa dei noduli.6

Per questo paziente, l’ecografia ha rivelato un nodulo eterogeneo che misurava 2,3 cm nella dimensione massima con microcalcificazioni, come mostrato nelle figure 1 e 2.

Figura 1. Vista trasversale del nodulo all’interno del lobo destro della tiroide; le frecce bianche denotano microcalcificazioni.

Figura 2. Vista sagittale del nodulo.

Storia naturale

La storia naturale dei noduli citologicamente benigni non è pienamente compresa; tuttavia, i dati disponibili suggeriscono che la maggior parte dei noduli aumenta di dimensioni nei successivi 3-5 anni dopo l’individuazione iniziale.10,11 In definitiva, ciò può richiedere un intervento chirurgico a causa dei sintomi o una biopsia ripetuta. Tuttavia, non sembra che la crescita di un nodulo sia correlata a un aumento del rischio di malignità.10-12

La storia naturale del carcinoma differenziato della tiroide non trattato e provato da biopsia è più difficile da capire, dato che la maggior parte di questi pazienti viene sottoposta a intervento chirurgico. Tuttavia, c’è stato un recente interesse nell’osservazione di piccoli tumori papillari della tiroide di dimensioni inferiori a 1 cm, a condizione che non ci siano fattori di rischio per una malattia più avanzata o aggressiva. Con dati limitati, sembra che questi piccoli carcinomi papillari non progrediscano drammaticamente nel tempo e che molti di essi possano essere osservati senza trattamento.13

Opzioni di trattamento

Le opzioni di trattamento per i noduli tiroidei dipendono dai risultati radiografici, dai risultati della biopsia, dagli studi di funzionalità tiroidea e dai sintomi locali. Se un nodulo appare benigno all’ecografia, non provoca sintomi e non causa ipertiroidismo, può essere osservato. I noduli dall’aspetto benigno che sono coerenti con un adenoma tossico o un gozzo multinodulare tossico possono essere trattati con chirurgia, terapia con radioiodio o tionamidi. I noduli sospetti dal punto di vista ecografico dovrebbero essere sottoposti a biopsia. Se i risultati della biopsia sono benigni, si può proseguire con l’osservazione. Una biopsia ripetuta può essere indicata se il FNA iniziale non è diagnostico. Per i pazienti con risultati indeterminati o sospetti della biopsia, è possibile ottenere un’ulteriore stratificazione del rischio con test di profilo molecolare, oppure i pazienti possono considerare di sottoporsi a un’emitiroidectomia diagnostica.6 Anche l’osservazione è un’opzione, a seconda dei fattori di rischio del paziente. Per quelli con risultati indeterminati/sospetti della biopsia e diversi noduli nei lobi tiroidei bilaterali o con ipotiroidismo sottostante, una tiroidectomia totale potrebbe essere considerata come trattamento iniziale.

Ragionamento per il trattamento

Questo paziente ha diverse ragioni per procedere con la chirurgia, e in particolare con una emitiroidectomia diagnostica. In primo luogo, il nodulo aveva caratteristiche sospette basate sull’ecografia. In secondo luogo, i risultati della biopsia erano indeterminati. In terzo luogo, ha una storia familiare di cancro alla tiroide, che aumenta il suo rischio complessivo. Avrebbe potuto considerare il profilo molecolare del nodulo, per stratificare ulteriormente il rischio della sua lesione, se voleva veramente evitare l’intervento chirurgico. Tuttavia, dato che è altrimenti in forma e sano, una procedura a basso rischio come un’emitiroidectomia è una via molto ragionevole e definitiva da perseguire rispetto al profilo molecolare.

Discussione

La storia della chirurgia della tiroide risale al 1800 quando Theodor Billroth iniziò ad eseguire l’operazione in Svizzera. A quel tempo, i risultati erano scarsi e quindi molti dei suoi assistenti chirurgici e tirocinanti hanno cercato di migliorarli. Il maggior successo fu Theodor Kocher, che per primo descrisse la lobectomia unilaterale nel tentativo di ridurre al minimo l’ipotiroidismo postoperatorio.14

Da quell’epoca, la tiroidectomia è diventata un’operazione molto sicura con tassi molto bassi di complicazioni. In molti centri, un’emitiroidectomia viene completata in modo ambulatoriale. I pazienti vengono in genere dimessi a casa entro poche ore dall’intervento.

Storicamente, il cancro alla tiroide veniva trattato in modo aggressivo, con la maggior parte dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale. La letteratura attuale suggerirebbe che c’è poca o nessuna differenza nella sopravvivenza tra i pazienti selezionati con tumori piccoli e a basso rischio che si sottopongono all’emitiroidectomia rispetto alla tiroidectomia totale.6,15 Pertanto, a un maggior numero di pazienti viene data la possibilità di un’emitiroidectomia, soprattutto nel caso di un nodulo indeterminato o sospetto basato sulla biopsia. Inoltre, si sta conducendo una quantità significativa di ricerche sulla base genetica e molecolare del cancro alla tiroide, che può portare alla creazione di obiettivi genetici per il trattamento. Collettivamente, queste scoperte possono portare alla necessità di una chirurgia tiroidea meno aggressiva in futuro. In definitiva, la decisione per l’intervento chirurgico l’estensione dell’operazione è una discussione tra il chirurgo, endocrinologi, e il paziente.

Per questo paziente, patologia finale ha rivelato un carcinoma papillare della tiroide che misura 2,1 cm nella dimensione massima. Non c’erano altre caratteristiche che suggerissero una malattia aggressiva; tuttavia, il paziente ha considerato attentamente i rischi e i benefici dell’osservazione del lobo controlaterale rispetto alla tiroidectomia completa. Data la sua storia familiare, alla fine ha scelto di procedere con la tiroidectomia di completamento, che è stata eseguita senza complicazioni. Ora sta bene con la sorveglianza in corso.

Apparecchiatura

Localizzatore di nervi Nerveana, Neurovision Medical Products

Discussioni

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Dichiarazione di consenso

Il paziente di cui al presente articolo video ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

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