Approvazione etica
Il protocollo di questo studio clinico era in aderenza alle linee guida STRICTA ed è stato descritto in dettaglio altrove . Questo studio è stato approvato dal comitato etico cinese di registrazione delle sperimentazioni cliniche (riferimento: ChiECRCT-20140035) e registrato presso il Registro cinese di sperimentazione clinica (ChiCTR-ICR-14005411) il 31 ottobre 2014 (http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=9758). Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto prima della randomizzazione.
Disegno dello studio
Questo era uno studio multicentrico, a tre bracci paralleli, randomizzato e controllato per confrontare l’efficacia dei due gruppi di EA (EA debole e EA forte) con lo sham EA. I pazienti sono stati arruolati tramite reclutamento in ospedale e pubblicità con manifesti, volantini e giornali da novembre 2014 a marzo 2016.
Randomizzazione e mascheramento
Dopo un periodo di washout di 2 settimane, i pazienti che soddisfacevano i nostri criteri di inclusione sono stati assegnati in modo casuale a uno dei tre gruppi (EA forte, EA debole, o sham EA) in un rapporto di 2:1:1 utilizzando una sequenza di assegnazione casuale generata dal computer attraverso il metodo di randomizzazione a blocchi stratificati di SAS versione 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Nel nostro studio preliminare, abbiamo trovato che l’effetto dell’EA forte era migliore di quello dell’EA debole. Inoltre, lo studio precedente che indagava l’efficacia dell’agopuntura rispetto all’agopuntura minima e a nessuna agopuntura in pazienti con KOA ha utilizzato anche un rapporto di randomizzazione 2:1:1. Per la considerazione del benessere dei pazienti, il metodo del gruppo randomizzato è stato cambiato da 1:1:1 a 2:1:1. Anche il rapporto di randomizzazione nel link del registro nel Chinese Clinical Trial Registry (http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=9758) è stato modificato.
La randomizzazione è stata eseguita da un assistente di ricerca indipendente che non ha partecipato a nessun’altra sezione di questo studio. Gli agopuntori sono stati informati dell’assegnazione del trattamento tramite conferma al telefono cellulare, e l’occultamento dell’assegnazione non è stato rivelato fino a quando l’analisi finale dei risultati è stata riportata.
I partecipanti iscritti sono stati informati solo che avrebbero ricevuto una delle tre terapie di agopuntura; di conseguenza, non erano a conoscenza della loro assegnazione del trattamento. Gli agopuntori erano autorizzati a trattare entrambe le ginocchia se le due ginocchia erano affette da osteoartrite. Tuttavia, solo il ginocchio più sintomatico è stato valutato per la valutazione dei risultati durante lo studio. I partecipanti, i valutatori dei risultati clinici e gli statistici erano ciechi alla randomizzazione, poiché non era possibile rendere ciechi gli agopuntori che somministravano l’EA.
Partecipanti
Un totale di 450 pazienti con KOA sono stati reclutati da 5 ospedali di Wuhan, Cina: l’ospedale combinato di medicina tradizionale cinese e occidentale affiliato al Tongji Medical College della Huazhong University of Science and Technology; il terzo ospedale di Wuhan; l’ospedale centrale di Wuhan; l’ospedale Union affiliato al Tongji Medical College della Huazhong University of Science and Technology; e il quinto ospedale di Wuhan. Le persone di età pari o superiore a 50 anni che soddisfacevano i criteri clinici per la KOA formulati dall’American College of Rheumatology (ACR) sono state considerate idonee all’inclusione. Abbiamo escluso i pazienti che avevano mai sperimentato reazioni avverse all’agopuntura prima del nostro studio; che avevano comorbidità tra cui gravi malattie cardiovascolari, cerebrali, epatiche, renali o ematopoietiche; che avevano altri disturbi che potrebbero influenzare il ginocchio (ad esempio, artrite reumatoide, artrite gottosa); che erano incinte o stavano tentando una gravidanza o erano in allattamento; e che avevano una storia di malattia mentale. A tutti i partecipanti è stato richiesto di non prendere farmaci analgesici e EA 48 ore prima di ogni sessione di trattamento.
Interventi
Gli interventi dello studio sono stati eseguiti da agopuntori con almeno 3 anni di esperienza clinica che erano praticanti di medicina cinese con licenza. Per garantire la standardizzazione del protocollo di trattamento, ogni agopuntore dei cinque ospedali è stato sottoposto a un addestramento preliminare sul protocollo dello studio, completando il modulo di segnalazione dei casi, la tecnica di trattamento e la valutazione dei risultati da parte degli investigatori principali che hanno anche monitorato il processo per questo studio clinico. I trattamenti per entrambi i gruppi EA vero e sham EA consistevano in dieci sessioni di 30 minuti in 2 settimane. Le valutazioni dei partecipanti sono state effettuate al basale e alla fine della prima e della seconda settimana della fase di trattamento.
Durante il periodo di stimolazione di 30 minuti, i partecipanti erano in posizione supina con un cuscino sotto ogni ginocchio per il supporto. Sono stati utilizzati aghi sterili monouso (30 gauge con un diametro esterno di 0,32 mm e una lunghezza di 40 mm; Hwato, Suzhou, Cina). I partecipanti dei gruppi EA forte e debole hanno ricevuto il trattamento agli stessi quattro agopunti di Neixiyan (EX-LE 5), Dubi (ST 35), Liangqiu (ST 34), e Xuehai (SP 10) unilateralmente in base alla teoria dei meridiani della medicina tradizionale cinese. Dopo la disinfezione locale, gli aghi sono stati inseriti ad una profondità di 25-40 mm in verticale. La sensazione del de qi è stata suscitata sollevando e spingendo combinato con la rotazione e la rotazione degli aghi. (Il de qi è la sensazione provata dai pazienti nel sito di agugliatura che include pienezza, pesantezza, dolore sordo o calore ed è indicativa di un’agugliatura efficace). La stimolazione elettrica è stata poi applicata utilizzando un apparecchio EA (Shanghai Medical Electronic Instrument), con un paio di elettrodi che collegavano gli agopunti EX-LE 5 con ST 35, e un altro paio di elettrodi che collegavano SP 10 con ST 34 . I parametri di stimolazione erano corrente continua, onda continua, frequenza 2 Hz e larghezza d’impulso 0,5 ms, per 30 minuti. Dopo aver ottenuto la sensazione de qi, i gruppi EA forte e EA debole hanno ricevuto diverse intensità di stimolazione. Il gruppo EA forte ha ricevuto la massima intensità tollerabile di corrente tra 2 e 5 mA. Il gruppo EA debole ha ricevuto una corrente a bassa intensità tra 0 e 0,5 mA. Una volta sentita la corrente, il partecipante informava l’agopuntore di smettere di aumentare la corrente.
Nel gruppo sham EA, il numero di agopunti, l’apparato EA e i parametri di stimolazione erano gli stessi dei gruppi EA veri. Tuttavia, gli aghi usati nel gruppo sham EA erano sottili e corti (ago da 35 con un diametro esterno di 0,20 mm e una lunghezza di 25 mm; Hwato, Suzhou, Cina). Gli aghi sono stati inseriti solo superficialmente in siti non agopuntuali, ogni 2 cm lateralmente a ciascuno dei quattro agopunti ad una profondità approssimativa di 5-10 mm. Inoltre, gli aghi non sono stati manipolati per evitare di ottenere sensazioni de qi. La stimolazione elettrica è stata erogata con la stessa bassa intensità del gruppo EA debole. Per tutti e tre i gruppi, dopo ogni sessione, tutti gli aghi e gli elettrodi EA sono stati rimossi.
Misurazioni di risultato
I partecipanti hanno completato dei questionari prima del trattamento, dopo 1 settimana e dopo 2 settimane. Le misure di risultato primarie erano la scala analogica visiva del dolore (VAS), il valore CPM e le traduzioni cinesi dell’indice Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC).
La VAS usata in questo studio era una linea di 10 cm che andava da 0 (nessun dolore) a 10 (il dolore più forte possibile) che valutava l’intensità del dolore di punta nelle ultime 24 ore. L’indice WOMAC consiste in tre domini, vale a dire dolore (5 voci), rigidità (2 voci), e funzione fisica (17 voci), e ogni voce è valutata sulla base di una scala di valutazione numerabile Likert a 5 punti che rappresenta diversi gradi di intensità (nessuna, lieve, moderata, grave, o estrema). Il punteggio finale del WOMAC è stato determinato sommando i punteggi aggregati delle tre sottoscale, che vanno da 0 a 96, e un punteggio maggiore indica un dolore e una disfunzione maggiori. Il WOMAC è stato tradotto e convalidato in cinese.
Nel nostro studio attuale, abbiamo usato la terminologia “CPM” invece di “DNIC”, perché DNIC è una terminologia usata sugli animali. CPM rappresenta la modulazione inibitoria discendente del dolore. Può essere valutata quando due stimoli dolorosi sono applicati simultaneamente, lo stimolo “condizionamento” che tipicamente inibisce lo stimolo “test”. In questo studio, per misurare il CPM, l’agopuntore ha applicato un filamento von Frey da 180 g al punto Ashi (punto di dolore) del ginocchio interessato entro un cerchio di 1 cm di diametro per tre o cinque volte. Al partecipante è stato chiesto di segnare l’intensità del dolore sul VAS dopo ogni pugno. Gli assistenti di ricerca hanno registrato il valore medio dei tre punteggi VAS come VAS1. Successivamente, al partecipante è stato chiesto di immergere la mano e il polso controlaterale in acqua fredda (da 10 a 12 °C) per 1 minuto. In seguito, il punteggio medio VAS del dolore provocato dal filamento di von Frey sullo stesso punto Ashi è stato registrato come VAS2. I punteggi VAS sono stati misurati immediatamente dopo lo stimolo di condizionamento poiché gli effetti CPM sono generalmente di breve durata. I cambiamenti percentuali sono stati calcolati per il cambiamento in CPM basato sulla seguente formula: CPM = (VAS1 – VAS2)/VAS1 × 100% , dove 0 indicava nessun cambiamento e valori più alti indicavano un’inibizione del dolore più efficace.
I risultati secondari includevano la scala numerica di valutazione del dolore (NPRS), la scala emozionale (ES) e l’intensità del dolore attuale (PPI). Gli assistenti di ricerca hanno assistito i partecipanti nella compilazione degli strumenti di indagine alla fine delle 2 settimane di studio.
L’assistente di ricerca ha documentato gli eventi avversi gravi e gli effetti collaterali associati al trattamento EA. Ai partecipanti è stato anche chiesto di segnalare gli effetti collaterali alla fine dello studio. I funzionari dell’ufficio di ricerca scientifica dei cinque ospedali hanno formato il comitato di controllo dei dati e della sicurezza, che ha periodicamente rivisto e valutato i dati accumulati dello studio per la sicurezza dei partecipanti, la condotta dello studio e il progresso.
Calcolo della dimensione del campione e analisi statistica
La stima della dimensione del campione è stata eseguita per rilevare una differenza minima clinicamente importante (MCID) di 1,8 unità nel punteggio del dolore VAS (estrapolato da 18 mm MCID riportato per 100 mm VAS). Abbiamo anche puntato a rilevare un MCID di 6,7 unità del punteggio WOMAC totale identificato come MCID per l’osteoartrite (estrapolato da 7 unità di MCID riportate per il punteggio totale WOMAC normalizzato 0-100). Tuttavia, nessuna letteratura riporta la MCID della CPM in pazienti con KOA. Quindi, calcoliamo la dimensione del campione sulla base del punteggio VAS e WOMAC. La dimensione del campione calcolata sulla base di almeno l’80% di potenza, il 15% di drop out, e un livello di significatività del 5% a due facce ha dato una popolazione necessaria di 67 soggetti. Settantacinque partecipanti in ogni gruppo ci daranno fino al 95% di potenza per rilevare il vero effetto.
Il piano di analisi statistica è stato completato e approvato dal comitato di controllo dei dati e della sicurezza. Le analisi delle caratteristiche di base e degli esiti clinici si sono basate sulla popolazione intention-to-treat (ITT), che comprendeva i partecipanti che erano stati randomizzati e i dati di base registrati (n = 292). Le caratteristiche di base sono state presentate come percentuali per le variabili categoriche e media (SD) con 95% CI per le variabili continue. I dati mancanti sono stati imputati separatamente per ogni gruppo, utilizzando equazioni concatenate con corrispondenza media predittiva. Un totale di 20 set di dati imputati sono stati completati sulla base del set di dati grezzi, e poi le stime corrispondenti sono state combinate utilizzando le regole di Rubin.
Sono state utilizzate regressioni lineari multiple per confrontare le differenze significative nei cambiamenti medi dal basale tra i gruppi per ogni risultato e sono state aggiustate per le caratteristiche di base (sesso, età, durata della KOA e indice di massa corporea) e il punteggio del risultato al basale. Abbiamo condotto un confronto tra i gruppi di EA forte e EA debole con sham EA come controllo nel modello lineare, così come il confronto tra i gruppi EA forte e EA debole. Il modello a effetti misti è stato utilizzato per testare la significatività del cambiamento dell’effetto tra due punti temporali in diversi gruppi di trattamento. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando R (versione 3.2.4; The R Foundation, Vienna, Austria) e il suo pacchetto mouse, con differenze considerate significative se il valore P a due code era inferiore a 0,05.
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