Definizione, eziologia, patogenesiTop

Definizione, criteri e classificazione della diarrea: vedi Diarrea.

1. Agenti eziologici: Virus (norovirus e altri calicivirus; rotavirus, astrovirus, adenovirus); batteri (più comunemente Salmonella spp e Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, raramente Shigella spp; Listeria monocytogenes); raramente parassiti (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli; microsporidia).

2. Trasmissione: Via orale (mani, cibo o acqua contaminati). Tipicamente la fonte di infezione è un individuo malato o portatore.

3. Fattori di rischio: Contatto con una persona malata o portatrice; scarsa igiene delle mani; consumo di cibo e acqua potabile di dubbia origine (potenzialmente contaminati); consumo di uova crude, maionese, carne cruda o poco cotta (Salmonella spp), pollame o prodotti caseari (Campylobacter spp, Salmonella spp), frutti di mare (norovirus), salumi e formaggi stagionati (L monocytogenes); trattamento antibiotico (C difficile); viaggi in aree endemiche (colera) e paesi in via di sviluppo (diarrea del viaggiatore); acloridria o danni alla mucosa gastrica (per esempio, indotti da farmaci); immunodeficienza.

4. Periodo di incubazione e contagio: Il periodo di incubazione dura alcune ore o giorni. Lo spargimento dell’agente patogeno nelle feci può continuare da qualche giorno a qualche mese (per esempio, nel caso di portatori di Salmonella spp).

Caratteristiche cliniche e storia naturale

1. Classificazione della diarrea infettiva basata sulla patogenesi:

1) Tipo I: Enterotossina-correlato (ad esempio, enterotossigeno E coli).

2) Tipo II: infiammatoria (es. C difficile).

3) Tipo III: invasiva (es. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2. Manifestazioni cliniche: Varie sindromi possono occasionalmente sovrapporsi:

1) Gastroenterite acuta (la manifestazione più frequente): Inizia con il vomito, che è seguito dallo sviluppo di diarrea non sanguinolenta senza pus e muco. I pazienti sono a rischio di disidratazione significativa.

2) Diarrea sanguinolenta (dissenteria): Le caratteristiche cliniche dominanti sono diarrea con sangue fresco nelle feci e crampi addominali. Può essere causata da Shigella spp o Salmonella spp, E coli enteroinvasivo (EIEC), o amebiasi.

3) Sindrome da dissenteria: Frequenti movimenti intestinali di piccolo volume contenenti sangue fresco o pus e grandi quantità di muco, stimolo doloroso e improduttivo a defecare, e gravi crampi addominali.

4) Sindrome tifoidea (febbre enterica): Le caratteristiche dominanti sono febbre di grado elevato (39-40 gradi Celsius), mal di testa, dolore addominale e relativa bradicardia (polso <100 battiti/min con una febbre >39 gradi Celsius), che può essere accompagnata da diarrea o costipazione.

3. Altri segni e sintomi: Dolore addominale, nausea e vomito, febbre, segni e sintomi di disidratazione (la complicazione più importante e più comune della diarrea acuta), tenerezza addominale, stato mentale alterato (causato da infezione o disidratazione).

4. Storia naturale: Nella maggior parte dei pazienti la malattia ha un decorso lieve e si risolve spontaneamente dopo pochi giorni. Uno stato di portatore cronico (>1 anno) si sviluppa in <1% dei pazienti con infezione da Salmonella spp (i tassi sono più alti nei pazienti trattati con antibiotici).

DiagnosiTop

Diagnosi e trattamento della diarrea infettiva: Figura 6.1-11. I test diagnostici non sono necessari nella maggior parte dei casi, in particolare negli individui trattati su base ambulatoriale. Valutare la gravità della disidratazione in ogni paziente (vedi Diarrea).

Test diagnostici

1. Esami di laboratorio:

1) I test biochimici (eseguiti in pazienti gravemente malati o significativamente disidratati trattati con fluidi per via endovenosa) possono rivelare ipernatremia o iponatremia (la disidratazione isotonica è più frequente), ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, acidosi metabolica, e livelli aumentati di urea/azoto ureico nel sangue (danno renale acuto prerenale).

2) Test dei leucociti fecali (uno striscio di un campione di feci appena raccolto colorato con blu di metilene allo 0,5%): La presenza di ≥5 leucociti in un campo ad alta potenza indica una diarrea infiammatoria o invasiva (in caso di amebiasi nonostante la dissenteria non si trovano neutrofili nelle feci ma sono presenti eritrociti). Il test deve essere eseguito su un campione di feci fresche.

3) Lattoferrina fecale: Un risultato positivo è suggestivo di diarrea infiammatoria o invasiva di eziologia batterica (non c’è bisogno di spedire urgentemente i campioni di feci al laboratorio perché la lattoferrina viene rilasciata dai neutrofili in disintegrazione).

2. Microbiologia delle feci: Colture batteriche (possono essere ripetute alcune volte perché lo spargimento dei patogeni non è continuo), in casi giustificati seguite da studi parassitologici e virologici. Le indicazioni per l’esame microbiologico delle feci includono dissenteria, alto numero di neutrofili nelle feci o risultati positivi del test per la lattoferrina fecale, diarrea grave con grave disidratazione e febbre, sospetta diarrea nosocomiale, diarrea persistente per >2 settimane, segni e sintomi extraintestinali (es. artrite nelle infezioni da Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, o Yersinia spp), motivi epidemiologici (es; sospetto di colera, febbre tifoidea, o febbre paratifoide di tipo A, B, o C; test per il possibile stato di portatore in portatori e convalescenti con una storia di colera, febbre tifoidea, febbre paratifoide, salmonellosi, o shigellosi, così come in individui che possono essere a rischio di infettare altri a causa della loro occupazione).

Diagnosi differenziale

Altre cause di diarrea acuta (vedi Diarrea).

Trattamento

La maggior parte dei pazienti possono essere trattati su base ambulatoriale. Le indicazioni per l’ospedalizzazione possono includere la necessità di un trattamento con fluidi per via endovenosa, sospetta batteriemia, complicazioni della diarrea infettiva, sindrome da febbre enterica (febbre tifoidea; febbre paratifoide A, B, o C), pazienti immunocompromessi, e soggiorni in aree endemiche per il colera.

Trattamento sintomatico

1. La terapia di sostituzione dei fluidi è il pilastro del trattamento sintomatico (vedi Diarrea).

2. Gestione nutrizionale: Dopo una terapia fluida di successo (3-4 ore) riprendere la nutrizione orale come tollerato. Una potenziale dieta può essere basata su cibi ricchi di amido bollito (riso, pasta, patate) e su semole, con un’aggiunta di cracker, banane, yogurt naturale, zuppe e carni e verdure bollite. Le spezie dovrebbero essere evitate se non sono tollerate. I pazienti dovrebbero consumare i pasti secondo le loro preferenze, ma evitare cibi pesanti, fritti e latte zuccherato. Pasti più piccoli e frequenti sono utili. Una dieta regolare può essere reintrodotta non appena le feci diventano ben formate.

3. Farmaci antidiarroici: Loperamide (vedi Diarrea). I farmaci antidiarroici devono essere riservati alla terapia di seconda linea ed evitati nei pazienti con diarrea infettiva.

4. Probiotici: Alcuni probiotici (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) possono essere un’aggiunta benefica al trattamento della diarrea acquosa di eziologia virale confermata o sospetta. La somministrazione orale di una bustina o capsula bid riduce la durata della diarrea da 1 a 2 giorni.Evidenza 1Raccomandazione debole (i benefici probabilmente superano i lati negativi, ma l’equilibrio è vicino o incerto; un corso alternativo di azione può essere migliore per alcuni pazienti). Qualità delle prove moderata (fiducia moderata che conosciamo i veri effetti dell’intervento). Qualità delle prove ridotta a causa di carenze metodologiche (rischio di bias), variabilità nella definizione di diarrea e nella scelta dei probiotici, e la maggior parte dei dati provenienti dalla popolazione pediatrica. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotici per il trattamento della diarrea infettiva acuta. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Revisione. PubMed PMID: 21069673. I probiotici non sono efficaci nella diarrea infiammatoria e invasiva (tipi II e III).

5. Gestione di altri disturbi (acidosi metabolica, disturbi elettrolitici): vedere Disturbi idrici ed elettrolitici.

Trattamento antimicrobico

Le indicazioni per il trattamento antimicrobico sono limitate perché nella maggioranza dei casi la diarrea infettiva si risolve spontaneamente.

1. Il trattamento antimicrobico empirico dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con diarrea del viaggiatore e in attesa dei risultati delle colture delle feci nei pazienti con diarrea infiammatoria grave (associata a febbre, stimolo doloroso a defecare, sangue o leucociti nelle feci, risultati positivi del test fecale della lattoferrina, cioè, caratteristiche tipiche dell’infezione da Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp, o Shigella spp). Utilizzare un chinolone orale per 3-5 giorni (ciprofloxacina 750 mg una volta al giorno o 500 mg bid, norfloxacina 800 mg una volta al giorno o 400 mg bid, o ofloxacina 400 mg una volta al giorno o 200 mg bid) o azitromicina (1 g in una singola dose o 500 mg/d per 3 giorni). Non usare questi agenti in pazienti afebrili con dissenteria, come può essere stato causato da E coli enteroemorragico (EHEC) (vedi sotto).

2. Trattamento antimicrobico mirato:

1) Salmonella spp (diverso da Salmonella typhi): Il trattamento non è indicato in pazienti con infezione asintomatica o lieve; tuttavia, dovrebbe essere iniziato in pazienti con malattia grave, sepsi, o fattori di rischio per l’infezione extraintestinale (vedi Complicazioni, sotto). Usare ciprofloxacina orale (dosaggio come sopra) per 5-7 giorni; in alternativa usare azitromicina 1 g seguita da 500 mg una volta al giorno per 6 giorni o una cefalosporina di terza generazione (es. ceftriaxone 1-2 g/d).

2) S typhi: Usare un fluorochinolone per 10-14 giorni (ciprofloxacina come sopra, norfloxacina 400 mg bid); in alternativa usare azitromicina 1 g seguita da 500 mg una volta al giorno per 6 giorni o una cefalosporina di terza generazione (es. ceftriaxone 1-2 g/d). Aumento della resistenza al chinolone e isolati multiresistenti dal Sud-Est asiatico e l’Africa devono essere presi in considerazione sulla base della storia di viaggio del paziente.

3) C jejuni: Utilizzare azitromicina (1 g in una singola dose o 500 mg una volta al giorno per 3 giorni) o un fluorochinolone per 5 giorni (ad esempio, ciprofloxacina, norfloxacina come sopra).

4) Shigella spp: Utilizzare un fluorochinolone bid per 3 giorni (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 300 mg, o norfloxacina 400 mg); in alternativa utilizzare azitromicina 500 mg in una singola dose seguita da 250 mg una volta al giorno per 4 giorni o una cefalosporina di terza generazione (ad esempio, ceftriaxone 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, E coli enteropatogeno (EPEC) e EIEC, così come Aeromonas spp e Plesiomonas spp: Utilizzare sulfametossazolo/trimetoprim 960 mg o un fluorochinolone bid per 3 giorni (es. ofloxacina 300 mg, ciprofloxacina 500 mg, norfloxacina 400 mg).

b) Ceppi di E. coli enteroaggregativi (EAggEC): Generalmente il trattamento antimicrobico non è raccomandato perché gli effetti sono sconosciuti.

c) EHEC: Evitare i farmaci che possono inibire la peristalsi e gli antibiotici a causa del loro ruolo indeterminato nel trattamento e un rischio di sindrome emolitico-uremica.

6) Yersinia spp: Gli antibiotici di solito non sono necessari. Nei pazienti con infezione grave o batteriemia, usare doxiciclina combinata con un aminoglicoside, sulfametossazolo/trimetoprim, o una cefalosporina di terza generazione.

7) Vibrio cholerae ceppi O1 o O139: Ciprofloxacina 1 g una volta al giorno, in alternativa doxiciclina 300 mg una volta al giorno o sulfametossazolo/trimetoprim (160 mg trimethoprim) bid per 3 giorni.

8) L monocytogenes: Di solito non è necessario alcun trattamento perché l’infezione è autolimitante. Se persiste o nel caso di un ospite immunocompromesso, usare amoxicillina orale 500 mg tid o sulfametossazolo/trimetoprim (160 mg trimethoprim) bid per 7 giorni.

9) Giardia lamblia: Opzioni accettabili includono metronidazolo orale 250 mg tid per 5-7 giorni, tinidazolo orale come dose singola di 2 g, o nitazoxanide 500 mg bid per 3 giorni. Nei pazienti in gravidanza usare paromomicina orale 10 mg/kg tid per 5 a 10 giorni.

10) Cryptosporidium spp: Nei pazienti con infezione grave, utilizzare paromomicina 500 mg tid per 7 giorni.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Usare sulfametossazolo/trimetoprim (160 mg trimethoprim) bid per 7 a 10 giorni; questo non è raccomandato in pazienti con infezioni da microsporidia.

ComplicationsTop

Complications dipende dall’eziologia e include:

1) Colite emorragica (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Megacolon tossico, perforazione intestinale (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Sindrome emolitico-uremica (sierotipo EHEC O157:H7 e Shigella spp, raramente Campylobacter spp).

4) Artrite reattiva (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Sindrome del colon irritabile post-infettiva (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Infezioni extraintestinali localizzate a distanza (meningite, encefalite, osteite, artrite, infezione delle ferite, colecistite, ascessi in vari organi) o sepsi (Salmonella spp, Yersinia spp, raramente Campylobacter spp o Shigella spp). I fattori di rischio sono l’età <6 mesi o >50 anni, impianti protesici, malattie cardiache congenite o acquisite, aterosclerosi grave, malignità, uremia, immunodeficienza, diabete mellito e sovraccarico di ferro (aumento del rischio di infezioni gravi con alcuni agenti patogeni, tra cui Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Malnutrizione e cachessia (vari patogeni).

8) Sindrome di Guillain-Barré (C jejuni).

PrognosiTop

Nella maggioranza dei pazienti la prognosi è buona. Tuttavia, i pazienti anziani sono a rischio di malattia grave e di morte.

PrevenzioneTop

Le misure di prevenzione chiave includono:

1) Buona igiene delle mani: Lavaggio accurato delle mani con acqua e sapone dopo la defecazione, dopo aver cambiato i pannolini sporchi, dopo qualsiasi contatto con i servizi igienici, prima della preparazione e del consumo dei pasti, dopo aver manipolato carne cruda e uova.

2) Ispezioni sanitarie regolari, rispetto delle linee guida sulla sicurezza alimentare e dell’acqua (riguardanti sia la produzione che la distribuzione).

3) Notifica obbligatoria alle autorità sanitarie pubbliche locali per gli agenti patogeni segnalabili (può variare tra le giurisdizioni), vigilanza epidemiologica, identificazione delle fonti di infezione (indagini epidemiologiche).

4) Test dello stato di portatore nei portatori, se applicabile in base ai regolamenti di salute pubblica.

FigureTop

Figura 6.1-11. Algoritmo di gestione nei pazienti con diarrea infettiva.