Abstract

L’idrotorace epatico è una complicazione relativamente poco comune della cirrosi, che generalmente presagisce una prognosi infausta. La patogenesi, la valutazione e la gestione dell’idrotorace epatico sono qui rivisti, sulla base della letteratura attuale. In generale, il trattamento si concentra sul sollievo sintomatico e sulla prevenzione della compromissione respiratoria. L’unica forma di gestione definitiva dell’idrotorace epatico è il trapianto di fegato, e quindi tutti i pazienti in cui viene diagnosticato garantiscono un’ulteriore valutazione per la candidatura al trapianto.

Parole chiave

idrotorace epatico, cirrosi, trapianto di fegato

Introduzione

L’idrotorace epatico si riferisce ad un grande accumulo di liquido nello spazio pleurico (generalmente maggiore di 500 mL), che si verifica in un paziente con cirrosi ed evidenza di ipertensione portale. L’esclusione dell’eziologia primaria cardiopolmonare e maligna del versamento pleurico è generalmente richiesta. La prevalenza stimata di idrotorace epatico è del 5-12% nei pazienti con cirrosi. In termini di lateralità, mentre classicamente si pensa a un versamento isolato sul lato destro, che si verifica in circa l’85% dei casi, può anche verificarsi come un versamento sul lato sinistro (13%) o come versamenti bilaterali (2%). Inoltre, mentre la sua presentazione più comune è in pazienti con cirrosi e ascite grave, ci sono rapporti di idrotorace epatico che si verificano in pazienti con solo ascite minima.

La tolleranza generale dei pazienti cirrotici a grandi volumi di ascite è spesso osservata, a causa della capacità intrinseca della cavità peritoneale. Tuttavia, anche piccole quantità di liquido nello spazio pleurico possono portare a sintomi respiratori, come dispnea a riposo, ipossiemia, dolore pleurico e tosse, a causa della natura più restrittiva della cavità toracica.

Patogenesi

Il meccanismo dell’idrotorace epatico è oggetto di molti dibattiti. Diversi meccanismi speculativi sono stati proposti, tra cui (a) ipoalbuminemia con conseguente diminuzione della pressione oncotica del plasma; (b) aumento della pressione venosa nel sistema venoso azygous; (c) migrazione transdiaframmatica del liquido peritoneale attraverso i canali linfatici diaframmatici. Tuttavia, nessuno di questi meccanismi spiega la predominanza sul lato destro dell’idrotorace epatico. Inoltre, i processi sopra citati si verificano comunemente nei pazienti cirrotici e suggerirebbero che l’idrotorace epatico sia invariabilmente presente nella maggior parte dei pazienti cirrotici. Al contrario, rimane una complicazione relativamente poco comune della malattia epatica allo stadio finale.

Il meccanismo più ampiamente accettato dell’idrotorace epatico è costituito da piccoli difetti diaframmatici subcentimetrici, presenti nelle porzioni tendinee del diaframma. In caso di aumento della pressione intra-addominale (per esempio ascite, starnuti, tosse), piccole porzioni di peritoneo erniano attraverso le lacune nelle fibre muscolari del diaframma e nello spazio pleurico. Queste ernie, chiamate blebs pleuro-peritoneali, possono rompersi, e i conseguenti difetti servono come comunicazione tra la cavità pleurica e peritoneale, attraverso cui il fluido può attraversare direttamente.

Questo meccanismo è stato corroborato dall’autopsia, dalla video toracoscopia, nonché da studi con scintigrafia peritoneale che dimostrano una rapida migrazione del tracciante radiomarcato dall’iniezione intraperitoneale nel liquido pleurico (il tracciante non viene assorbito dal peritoneo, e quindi l’unico meccanismo di accumulo pleurico è la traslocazione diretta attraverso il difetto anatomico). Il passaggio diretto del fluido tra le due cavità spiega la rapidità con cui l’idrotorace epatico tende a riaccumularsi dopo la toracentesi. Questo meccanismo fornisce inoltre una spiegazione per la predominanza sul lato destro dell’idrotorace epatico, data la maggiore probabilità di difetti di sviluppo nell’emidiaframma destro, l’apposizione diretta del fegato all’emidiaframma destro, consentendo la perdita diretta di fluido attraverso i difetti

Come gli studi di scintigrafia peritoneale hanno ulteriormente suggerito, la traslocazione del liquido è unidirezionale. La pressione intratoracica negativa durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio e l’aumento della pressione intra-addominale favoriscono la traslocazione del liquido dal peritoneo allo spazio pleurico e l’intrappolamento del liquido in questo spazio. L’idrotorace si verifica quando la quantità di fluido supera la capacità di riassorbimento della pleura.

Valutazione

La valutazione dell’idrotorace epatico è incentrata sulla conferma del versamento pleurico e sull’esclusione di altre eziologie che possono portare a un risultato simile. Il primo passo tipico in questo algoritmo comporta una radiografia del torace, che può confermare la presenza di versamento pleurico. Anche se l’idrotorace epatico tende a coinvolgere l’emitorace destro, la presenza di un versamento sul lato sinistro o bilaterale non esclude questa diagnosi. La radiografia del torace è seguita dalla toracentesi e da altre modalità di imaging per escludere cause alternative di versamento pleurico.

Toracentesi

Dopo aver ottenuto il liquido pleurico, molti test diagnostici possono essere eseguiti per delineare ulteriormente l’eziologia del versamento pleurico. Questi test includono la conta delle cellule e il differenziale, la colorazione di Gram, la coltura, le proteine, l’albumina, la lattato deidrogenasi, il glucosio, la concentrazione di bilirubina e il pH. In caso di idrotorace epatico, le analisi possono dimostrare un trasudato paucicellulare, glucosio normale e pH > 7,4 (tabella 1). Se si sospettano altre diagnosi, possono essere eseguiti ulteriori studi diagnostici sul liquido pleurico, tra cui, ma non solo, il livello di trigliceridi, la concentrazione di amilasi, l’adenosina deaminasi e la citologia.

Conteggio cellulare <250 cellule polimorfonucleate/mm3

Concentrazione proteica totale <2.5 g/dL

Rapporto proteine totali fluido pleurico/siero <0,5

Rapporto lattato deidrogenasi fluido pleurico/siero <0.6

Gradiente di albumina da siero a liquido pleurico >1.1 g/dl

Rapporto tra liquido pleurico e bilirubina del siero <0.6

pH 7.40 – 7.55

Tabella 1. Caratteristiche del liquido pleurico nell’idrotorace epatico

Modalità di imaging

In caso di sospetto idrotorace epatico, la tomografia computerizzata è utilizzata principalmente per escludere lesioni nel mediastino, nel parenchima polmonare o nella pleura. Se la malignità è una preoccupazione e l’esame citologico del liquido pleurico non è diagnostico, la toracoscopia e la biopsia pleurica possono essere indicate. In tutti i pazienti con sospetto idrotorace epatico, un ecocardiogramma dovrebbe essere completato per valutare le cause cardiache del versamento pleurico.

Nei casi in cui la diagnosi di idrotorace epatico è equivoca, possono essere utili studi scintigrafici con iniezione intraperitoneale di colloide di zolfo 99mTc o sieroalbumina umana 99mTc. Questi radioisotopi viaggiano in modo unidirezionale, dalla cavità peritoneale nello spazio pleurico. Questo studio è completato in modo ottimale poco dopo la toracentesi, quando il liquido tende a riaccumularsi nella cavità pleurica.

Dopo che la diagnosi di idrotorace epatico è stata stabilita, un’ecografia addominale con studio Doppler deve essere completata per valutare la struttura del fegato, visualizzare la pervietà delle vene portale ed epatica, e identificare l’ascite. Se l’ascite addominale è presente, deve essere eseguita una paracentesi.

Gestione

La gestione principale dell’idrotorace epatico è simile a quella dell’ascite ipertensiva portale e inizia con la restrizione del sodio e la terapia diuretica.

Gestione del sodio

L’accumulo di liquidi nella cirrosi si verifica come conseguenza di diversi processi confondenti, tra cui l’ipertensione portale derivante dalla distorsione dell’architettura epatica e la vasodilatazione arteriosa splancnica mediata dai neuroormoni. Questi processi portano ad una diminuzione del volume effettivo circolante, con conseguente attivazione riflessiva dei sistemi che aumentano l’avidità renale di sodio. La ritenzione di liquidi è in gran parte mediata da questo aumento della ritenzione renale di sodio, che può essere contrastata mantenendo un equilibrio negativo del sodio. Questo può essere ottenuto sia diminuendo l’assunzione di sodio, sia aumentando l’escrezione urinaria di sodio.

Si consiglia ai pazienti di limitare l’assunzione di sodio a 88 mmol al giorno (2000 mg), che è solitamente ben tollerata. La piccola parte di pazienti che raggiunge una sufficiente naturesi spontanea può essere gestita con la sola restrizione dietetica di sodio, mentre il resto richiede una terapia diuretica. Inoltre, la maggior parte dei pazienti opta a favore di una qualche forma di terapia diuretica per consentire la liberalizzazione della loro assunzione di sodio. La terapia diuretica è di solito iniziata a furosemide 40 mg al giorno e spironolattone 100 mg al giorno, e aumentato in modo graduale, vale a dire, raddoppiando la dose ogni 3-5 giorni, pur mantenendo il 100 mg; 40 mg rapporto fino a quando adeguata risposta clinica è raggiunto. La mancata risposta alla terapia diuretica massima (furosemide 160 mg al giorno, spironolattone 400 mg al giorno) è definita idrotorace refrattario e viene gestita come descritto di seguito. Inoltre, la terapia diuretica può essere limitata dallo sviluppo di insufficienza renale, squilibri elettrolitici o encefalopatia epatica.

Toracentesi

Molti versamenti di grande volume (>1.5L) possono beneficiare della toracentesi terapeutica. Questo dovrebbe essere completato con cautela, e non più di 2 L di liquido dovrebbe essere rimosso, dato il rischio riportato di riespansione, edema polmonare e ipotensione. Nonostante il significativo e rapido sollievo dei sintomi riportati dai pazienti, si raccomanda una terapia continua con diuretici. In un gruppo selezionato di pazienti con sufficiente natriuresi, questa gestione da sola è adeguata. Tuttavia, nei pazienti con una significativa ritenzione di sodio (sodio nelle urine <10 mmol/giorno), la toracentesi ripetuta ogni 2-3 settimane può essere necessaria per un continuo sollievo sintomatico. In questa popolazione di pazienti, le toracentesi ripetute possono compromettere la qualità della vita e sono associate a potenziali complicazioni; di conseguenza, il posizionamento di un catetere pleurico (IPC) è spesso messo in discussione.

Mentre alcuni sostengono l’uso liberale di IPC, altri suggeriscono il suo utilizzo nei casi in cui la terapia medica massima ha fallito, dato il rischio di complicazioni legate all’IPC. Queste complicazioni includono, ma non sono limitate a, infezione pleurica, localizzazione del fluido, infezioni del sito di drenaggio, insufficienza renale acuta, blocco e fallimento meccanico del drenaggio stesso. In caso di idrotorace epatico, questa misura palliativa può essere considerata se lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) non è possibile, o come ponte per il trapianto di fegato.

Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)

Diversi studi hanno dimostrato il beneficio del posizionamento del TIPS per la gestione dell’idrotorace epatico refrattario, principalmente come ponte per il trapianto di fegato curativo. In contrasto con le misure più conservative di cui sopra, la TIPS affronta la causa sottostante dell’idrotorace epatico creando un canale di bypass tra il sistema portale e la vena epatica, al fine di ottenere la decompressione portale. Inoltre, gli effetti negativi sull’emodinamica sistemica e sulla funzione renale che limitano l’uso della terapia diuretica e la toracentesi ripetuta a grandi volumi non si vedono con TIPS. Al contrario, TIPS porta ad un miglioramento del flusso sanguigno renale, dell’escrezione urinaria di sodio e creatinina. Aggregati di piccoli studi hanno dimostrato una risposta clinica favorevole nel 60-70% dei pazienti. Piccoli studi hanno dimostrato che il tasso di sopravvivenza a 1 anno per l’idrotorace refrattario trattato con TIPS era tra il 40-60%, e una sopravvivenza a 5 anni del 15% in un altro studio. I fattori prognostici per la sopravvivenza includevano l’età, il punteggio MELD pre-TIPS e la clearance della creatinina. I pazienti sopravvissuti hanno mostrato un miglioramento del punteggio di Child-Pugh e della funzione renale. Le complicazioni più frequenti della TIPS includono l’encefalopatia portosistemica, dovuta al passaggio diretto di metaboliti tossici normalmente eliminati dal fegato nella circolazione sistemica, complicazioni tecniche della procedura e trombosi o stenosi dello shunt.

Altre opzioni

Nei pazienti che non rispondono o sono intolleranti alle terapie alternative, può essere considerata la pleurodesi chimica, che spesso non ha successo e provoca una recidiva di idrotorace. Altre opzioni includono la riparazione toracica del difetto diaframmatico. In definitiva, queste terapie sono misure temporanee per la gestione dei sintomi derivanti dall’idrotorace epatico, poiché l’unica forma di gestione definitiva è il trapianto di fegato. Per questo motivo, tutti i pazienti con idrotorace epatico dovrebbero essere sottoposti a valutazione per la candidatura al trapianto di fegato.

Conclusione

L’idrotorace epatico è una complicazione della disfunzione epatica allo stadio finale, proprio come l’ascite, l’encefalopatia epatica o le varici esofagee. In questa coorte di pazienti, i pazienti con idrotorace epatico hanno esiti peggiori di quanto sarebbe previsto dalle sole previsioni del modello MELD. Questo evidenzia l’importanza di ulteriori studi su questo fenomeno. La diagnosi di idrotorace epatico in un paziente dovrebbe portare a garantire una valutazione immediata per il trapianto di fegato, in quanto è l’unica forma di gestione definitiva.

Abbreviazioni

Modello per la malattia epatica allo stadio finale (MELD), shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), catetere pleurico indwelling (IPC).

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