Nel 1948, l’OMS ha definito la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplicemente l’assenza di malattia”. La salute può essere considerata in termini di struttura e funzione del corpo di una persona e la presenza o assenza di malattie o segni (stato di salute); i suoi sintomi e ciò che può e non può fare, cioè la misura in cui la condizione influenza la vita normale della persona (qualità della vita).

L’assistenza sanitaria è la prevenzione, il trattamento e la gestione della malattia e la conservazione della salute attraverso i servizi offerti da organizzazioni e professionisti sanitari. Include tutti i beni e i servizi progettati per promuovere la salute, compresi “gli interventi preventivi, curativi e palliativi, sia diretti agli individui che alle popolazioni”.

A) Misure dello stato di salute

Lo stato di salute può essere misurato usando misure patologiche e cliniche ed è solitamente osservato dai clinici o misurato usando strumenti.

I tipi di misurazione della malattia includono:

• Segni – pressione sanguigna, temperatura, raggi X, dimensioni del tumore
• Sintomi – checklist specifiche della malattia
• Co-morbidità – Indice Charlson, ICED- indice di malattia coesistente (guarda sia la gravità della malattia che la gravità funzionale), eventi avversi – dolore, sanguinamento, riammissione, complicazioni (es.Ad esempio usando la Classificazione Clavien-Dindo delle complicazioni chirurgiche).

È sempre meglio usare una misura esistente che è stata provata e testata piuttosto che inventarne una nuova. Usare una misura standardizzata esistente con affidabilità, validità e reattività provate. I criteri che dovrebbero essere applicati nella valutazione delle misure includono:

Criteri psicometrici

• Accettabilità – ci dovrebbe essere una gamma di misure senza distorsioni di fondo o di soffitto
• Affidabilità – test re-test (test e ritest dovrebbero dare lo stesso punteggio), inter-rater (2 persone che valutano qualcuno separatamente darebbero lo stesso punteggio – misurato dalla statistica Kappa*), coerenza interna (alfa di Cronbach – quando una serie di domande sono usate per misurare qualcosa e.Es. l’Oxford Hip Score, i punteggi per le risposte sono spesso su una scala e sommati per dare un singolo valore numerico totale. Le scale devono avere una coerenza interna, cioè gli elementi dovrebbero misurare tutti la stessa cosa. L’alfa di Cronbach è un coefficiente per valutare la coerenza interna di una scala. )
• Validità – sensibilità (identificare correttamente quelli con la malattia) e specificità (identificare correttamente quelli senza la malattia)
• Responsività – il grado in cui una misura può rilevare il cambiamento che è clinicamente significativo.

*La statistica kappa misura l’affidabilità inter-rate. Kappa = (% accordo osservato tra osservatori – % accordo previsto dal solo caso) / (100% – % accordo previsto dal solo caso).

Criteri pratici

Se la misura è destinata all’uso di routine come parte della pratica clinica:

• La misura dovrebbe essere appropriata/rilevante
• La misura dovrebbe essere breve e semplice da somministrare
• Facile da usare di routine.

Se non è possibile usare una misura esistente, la prossima cosa migliore è adattare una misura esistente, comunque deve essere rivalutata per l’affidabilità, la validità e la risposta nelle nuove circostanze. Altrimenti, una nuova misura deve essere sviluppata e valutata per l’affidabilità, la validità e la reattività.

I fattori che possono migliorare l’affidabilità di un test includono:

• Formazione degli osservatori
• Definizioni chiare di terminologia, criteri e protocolli
• Osservazione regolare e revisione delle tecniche
• Identificare le cause delle discrepanze e agire su di esse.

I metodi che possono aumentare la validità includono:

• Procedure strutturate e standardizzate per la raccolta di informazioni cliniche
• Protocolli standardizzati per il punteggio e l’interpretazione
• Uso di strumenti ben costruiti (cioè con affidabilità e validità documentate)
• Ottenere rapporti appropriati delle informazioni.

Relazione tra validità e affidabilità

Quello che può essere valido per un gruppo o una popolazione può non esserlo per un individuo in un contesto clinico. Quando l’affidabilità o la ripetibilità del test è scarsa, anche la validità del test per un dato individuo può essere scarsa.

B) Misure della qualità della vita

La qualità della vita è una misura della differenza tra le speranze e le aspettative dell’individuo e la sua esperienza attuale. La qualità della vita legata alla salute riguarda principalmente quei fattori che rientrano nella sfera di influenza degli operatori sanitari e dei sistemi sanitari.

• La qualità della vita legata alla salute può essere misurata chiedendo direttamente al paziente o attraverso vari strumenti.
• Le misure della qualità della vita legata alla salute possono essere applicabili a diversi tipi di malattie, trattamenti medici e gruppi demografici / culturali o possono riferirsi solo a specifiche malattie, interventi o gruppi di popolazione. Le misure specifiche per la popolazione o la malattia, pur essendo molto rilevanti per la popolazione o le persone con la malattia in questione, rendono difficile il confronto con la popolazione generale (che non ha il problema di salute). Se tale confronto è importante, uno strumento generico può essere più utile. Gli strumenti generici e quelli specifici possono essere usati insieme l’uno all’altro.
• Le misure di HRQoL sono utili perché possono stabilire la gamma di problemi che colpiscono i pazienti, possono rilevare qualsiasi problema in corso che potrebbe altrimenti essere mancato, e possono essere un predittore del successo del trattamento.
• Le misure di HRQoL possono essere combinate con misure di tempo in un particolare stato di salute, per formare anni di vita aggiustati per la qualità (QALYs) – vedi la sezione di economia sanitaria per maggiori dettagli.

Generici strumenti per misurare la HRQoL includono:

• Short form (SF)-36
• WHOQOL
• EuroQoL (EQ5D)
• Nottingham health profile (NHP)
• Sickness Impact Profile (SIP)

Lo strumento SF-36 è uno strumento ampiamente utilizzato che consiste in un questionario autosomministrato a 36 voci. Genera un punteggio su 8 dimensioni della salute più 2 punteggi riassuntivi ed è attualmente accettato come misura gold standard. È disponibile in diverse lingue ed è stato diffuso e adottato in tutto il mondo.

Gli strumenti specifici per la malattia includono:

• Asthma Quality of Life Questionnaire – consiste in 32 item che producono punteggi su quattro dimensioni relative a limitazioni di attività, sintomi, funzione emotiva ed esposizione ambientale
• Proms obbligatori da aprile 2009 – misure PROMS per la sostituzione dell’anca e del ginocchio e per le vene varicose (Vedi ‘Appropriatezza e adeguatezza dei servizi e loro accettabilità per i consumatori e i fornitori’ e http://content.digital.nhs.uk/proms)
• Misure di salute mentale, come il punteggio di Warwick Edinburgh (https://warwick.ac.uk/fac/med/research/platform/wemwbs/)

Gli strumenti specifici per la popolazione includono:

• Il Child Health and Illness Profile/CHIP – strumenti specifici per la popolazione sono progettati per essere appropriati a particolari gruppi demografici, come bambini o anziani. Il CHIP include i cinque domini di soddisfazione, comfort, resilienza, evitamento del rischio e realizzazione.

C) Misure dell’assistenza sanitaria

Le misure delle prestazioni dell’assistenza sanitaria sono già state descritte in “Misure della domanda e dell’offerta” e “Progettazione di studi per valutare l’efficacia, l’efficienza e l’accettabilità dei servizi, comprese le misure della struttura, del processo, della qualità del servizio e del risultato dell’assistenza sanitaria” in alcuni dettagli. Essi possono includere:

• Soddisfazione ed esperienza dei pazienti e misure dei risultati riportati dai pazienti. Esistono molti sondaggi collaudati sui pazienti per catturare la soddisfazione e l’esperienza, come quelli usati dalla Care Quality Commission e dal Picker Institute nel monitoraggio delle prestazioni nazionali.
• La qualità dell’assistenza sanitaria può anche essere misurata in termini di processo e di risultati, come l’attuazione delle linee guida, le ultime prove e i criteri per il trattamento e il rinvio. Inoltre la qualità può essere valutata da organizzazioni esterne come la Care Quality Commission attraverso i loro processi di monitoraggio e ispezione e Monitor.
• Quantità o produttività delle organizzazioni sanitarie (flusso di pazienti, occupazione dei letti e tempi di attesa) sono misure comunemente usate.
• La performance finanziaria è ora considerata un aspetto chiave della performance sanitaria.

• Rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. (2000). “Perché i sistemi sanitari sono importanti?”. OMS.
• JM Bland, DG Altman, Note statistiche: Cronbach’s alpha, BMJ 1997;314(7080):572 (22 febbraio),
• Fayers PM, Machin D. Quality of life: assessment, analysis and interpretation. Chichester: Wiley, 2000.