Abstract
Lo scopo di questo studio è stato quello di presentare un caso di rimozione chirurgica dell’iperplasia del cavo orale, utilizzando la radiazione laser ad anidride carbonica (CO2) e la riabilitazione con una protesi completa. L’epulis fissuratum si verifica nei pazienti con protesi completa, perché una costante azione irritativa induce la mucosa a crescere sotto le protesi mal adattate. Queste lesioni devono essere rimosse, e per evitare una ricaduta, devono essere realizzate nuove protesi complete per mantenere i tessuti chirurgici sani. La sequenza clinica presentata in questo caso mostra un paziente completamente edentulo con epulis fissuratum sulla cresta alveolare inferiore che si estende al solco vestibolare della regione anteriore della mandibola. La protesi completa immediata è stata realizzata prima della rimozione della lesione con la radiazione laser CO2, fornendo risultati soddisfacenti nella funzione orale e nella salute dei tessuti.
1. Introduzione
L’iperplasia si riferisce alla crescita di tessuto nella cavità orale, situata sopra le creste alveolari o i tessuti molli del solco vestibolare. La sua eziologia è multifattoriale, ma alcuni fattori irritativi sono più comunemente associati, come la malattia parodontale, la scarsa igiene orale, il fumo e la cattiva applicazione della protesi.
Il trattamento di questo tipo di lesione comprende l’eliminazione dei fattori causali e la rimozione chirurgica della lesione. Se il fattore causale persiste, il tessuto diventa più fibroso nel tempo. Le tecniche più comuni utilizzate per la rimozione della lesione iperplastica sono bisturi chirurgico, bisturi elettrico, laser ad anidride carbonica, Erbium: YAG laser, Neodimio: YAG laser, e laser a diodi.
Il laser CO2 è un’opzione appropriata per le procedure chirurgiche nei tessuti molli poiché opera ad una lunghezza d’onda di 10.6 nμ, che è all’interno della gamma media dello spettro elettromagnetico infrarosso. Questa lunghezza d’onda viene assorbita dai tessuti con un alto contenuto di acqua. Questa energia si trasforma in calore, causando la rottura delle cellule dall’ebollizione dell’acqua; quindi, i tessuti con alto contenuto d’acqua subiscono meno danni.
Molti vantaggi del laser CO2 includono la possibilità di un sanguinamento minimo, la diminuzione degli edemi, la flessibilità del tessuto di guarigione della ferita, la riduzione del dolore postoperatorio e la non necessità di una sutura convenzionale. Questi aspetti positivi dell’uso del laser CO2 hanno permesso un miglioramento degli interventi chirurgici maxillofacciali.
Nonostante alcuni svantaggi del laser CO2, come il ritardo nella cronologia iniziale della riparazione dovuto alla necrosi termica, questa tecnica fornisce una riparazione adeguata senza formazione di cicatrici e costituisce un’alternativa al metodo convenzionale di incisione e sutura.
2. Case Report
Una sessantatreenne caucasica si è presentata alla Clinica Dentale dell’Università (São Jose dos Campos Dental School-UNESP) per un trattamento dentale. L’esame clinico si è mostrato completamente edentulo e ha presentato una lesione iperplastica sulla cresta alveolare che si estendeva al solco vestibolare nella regione anteriore inferiore (Figure 1 e 2). Secondo il paziente, sono stati eseguiti due interventi precedenti per rimuovere l’eccesso di mucosa, ma si è ripresentato due volte. Questa lesione potrebbe compromettere la ritenzione e la stabilità di una futura protesi. Considerando questa situazione clinica e la storia di ricaduta, è stato proposto il confezionamento immediato di protesi e la rimozione chirurgica con radiazione laser CO2.
Epulis fissuratum sulla cresta alveolare che si estende al solco vestibolare nella regione anteriore inferiore.
Vista ravvicinata di Epulis fissuratum.
Le procedure per la confezione di una protesi completa consistevano in una singola impronta dell’arcata superiore e inferiore con un idrocolloide irreversibile per registrare la cresta e la zona della lesione. Sono stati ottenuti i calchi (Figura 3), e sono state realizzate basi sperimentali (Figura 4) con creste in cera, delineando l’area della lesione. Le curve di compensazione sono state registrate e le creste di cera sono state fissate in relazione centrica. Questi calchi sono stati poi montati in un articolatore semi-regolabile Arcon. I denti sono stati montati seguendo le creste di cera (Figura 5) e l’approvazione estetica è stata ricevuta dal paziente.
Cast dell’arcata inferiore ottenuto dall’impronta idrocolloidale irreversibile.
Sono state fatte basi sperimentali delineando l’area di lesione del calco.
Sono state fatte delle creste di cera sopra le basi sperimentali e i denti sono stati montati seguendo i modelli delle creste di cera.
Dopo aver ottenuto un risultato estetico adeguato, l’area di lesione delineata al calco inferiore è stata rimossa con una fresa (Figura 6) fino all’estensione della base della protesi. Quest’area del calco è stata coperta con cera (Figura 7), e sia la protesi superiore che quella inferiore sono state curate (Figura 8). La fabbricazione della protesi è stata completata e l’intervento è proseguito. La rimozione della lesione è stata fatta utilizzando un laser ad anidride carbonica (Sharplan 15 F, Israel-FAPESP 97/07645-2), e per effettuare la vaporizzazione è stato utilizzato il laser CO2 in modalità continua con un fascio focalizzato con diametro di 4 mm e 8 watt (Figura 9) l’area vaporizzata è stata valutata clinicamente per verificare l’assenza di sanguinamento (Figura 10). Occhiali di sicurezza, maschere e guanti da procedura hanno protetto i professionisti che hanno partecipato all’intervento, e la vaporizzazione è stata fatta sotto costante aspirazione del pennacchio.
L’area della lesione è stata delineata al calco inferiore e rimossa con una fresa fino all’estensione della base della protesi.
L’area rimossa del calco corrispondente alla lesione è stata coperta di cera.
Sono state polimerizzate sia la protesi superiore che quella inferiore.
Applicazione del laser CO2 alla lesione.
L’aspetto dell’area chirurgica dopo l’uso del laser CO2.
Le protesi sono state posizionate, e la protesi inferiore è stata immediatamente ribasata con un balsamo per tessuti molli per stabilizzare la protesi e facilitare la guarigione della ferita (Figura 11).
La protesi inferiore è stata ribasata con un balsamo per tessuti molli per consentire un’adeguata riparazione dei tessuti.
L’esame postoperatorio è stato fatto dopo sette giorni e ha mostrato una riparazione soddisfacente dei tessuti nella zona chirurgica (Figura 12). Gli esami postoperatori sono stati fatti dopo 7, 14, 21 e 30 giorni (Figura 13) di uso continuo della protesi.
L’aspetto della zona postoperatoria dopo 7 giorni.
L’aspetto dell’area post chirurgica dopo 30 giorni.
3. Discussione
I risultati clinici del case report presentato sono in accordo con altri studi che utilizzano il laser CO2 per i tessuti molli.
Nello studio attuale, il laser CO2 è stato utilizzato in modalità continua per controllare l’estensione del danno termico utilizzando un raggio focalizzato per ridurre la sua intensità. Kauvar et al. hanno dimostrato istologicamente che il laser CO2, sia nella modalità a impulsi che in quella continua, ha permesso un’ablazione superficiale con un danno termico minimo. Alcuni autori, come Dobry et al. hanno anche affermato che la modalità a impulsi ha causato meno danni termici, ma che era necessario un tempo di attuazione più lungo con il tessuto.
I vantaggi dell’uso del laser CO2 sono stati dimostrati clinicamente nel presente studio, presentando un sanguinamento minimo durante l’intervento senza bisogno di suture e presentando anche una buona risposta di guarigione, con minima contrazione della ferita, meno reazione infiammatoria e buona riepitelizzazione senza formazione di cicatrici. Queste condizioni sono state trovate anche negli studi di de Arruda Paes e Niccoli-Filho e Keng e Loh che hanno dimostrato clinicamente che il laser CO2 è ideale per l’uso in questo tipo di interventi, portando comfort ed estetica al paziente. Luomanen et al. hanno spiegato che si verifica una minore contrazione della ferita perché il laser CO2 non rimuove il collagene del tessuto. Kardos et al. hanno dimostrato che il laser CO2 è efficace nel vaporizzare la mucosa orale e nel raggiungere l’emostasi attraverso la coagulazione dei vasi.
Nessun episodio emorragico o infezione si è verificato durante gli esami postoperatori. Questi risultati sono in accordo con Niccoli-Filho et al. che hanno anche dimostrato che buone caratteristiche estetiche e funzionali sono state raggiunte rapidamente in una chirurgia orale utilizzando il laser CO2, permettendo una riabilitazione protesica più precoce. Quindi, il laser CO2 è uno strumento utile, che fornisce il controllo del campo chirurgico e dei risultati estetici e funzionali. La tecnica presentata in questo articolo era facilmente eseguibile e ha permesso una migliore previsione dei risultati dell’intervento.
4. Conclusione
In base ai risultati del presente case report possiamo concludere:(1)l’uso di una radiazione laser CO2 ha permesso una buona emostasi a livello dell’area chirurgica, assenza di infezioni e comfort post operatorio;(2)l’uso della radiazione laser CO2 per rimuovere il tessuto iperplastico rende fattibile l’uso di protesi e promuove una condizione immediata per ristabilire gli aspetti estetici e funzionali.