È stata eseguita una ricerca della letteratura recente utilizzando MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library, e altri strumenti online con le seguenti combinazioni di parole chiave: fossa infratemporale, fossa subtemporale, approccio transzigomatico (TZA), approccio orbitozigomatico (OZA), approccio transmascellare (TMA), approccio di traslocazione facciale (FTA), approccio deglutente al volto (MDA), approccio zigomatico-transmandibolare (ZTMA), e base cranica laterale. I dati della ricerca sono stati riassunti sulla base delle diverse esperienze cliniche degli autori. Una dichiarazione di approvazione etica è stata fornita dal Dipartimento di chirurgia orale e maxillofacciale del Seoul National University Dental Hospital, con l’approvazione dell’Institutional Review Board della Seoul National University (S-D20170024).

Ci siamo avvicinati per riassumere le variazioni negli approcci della base cranica infratemporale, e l’anatomia clinica dell’ITF.

Approcci rappresentativi della base del cranio

L’approccio della fossa infratemporale (ITFA) è uno dei diversi approcci alla base del cranio, tra cui l’oscillazione mascellare, il degloving mediofacciale, la traslocazione facciale, il transsphenoidal endonasale, subfrontale interemisferico, orbitozigomatico, pterionale, subtemporale, fossa cranica media, translabirintico, transcocleare, retrolabirintico presigmoideo, retrosigmoideo suboccipitale, lontano laterale transcondilare, transcervicale, e transpalatale .

Approccio endoscopico endonasale

Rispetto agli approcci transcranici estesi per i tumori maligni sinonasali o rinofaringei, l’approccio endonasale endoscopico (EEA) è stato sviluppato come alternativa alla fossa cerebrale media e posteriore. La SEE potrebbe fornire un approccio meno invasivo alle lesioni di difficoltà di accesso, in particolare includendo la fossa pterigopalatina (PPF) e ridurre il tasso di morbilità degli approcci chirurgici transcranici. La SEE è raccomandata come approccio minimamente invasivo alla PPF che ha un ricco contenuto vasculonervoso tra i compartimenti intra ed extracranici. Da zero a settantacinque gradi endoscopi lente sono raccomandati per la visualizzazione ottimale a diverse angolazioni (Fig. 1a), e il medio meatale EEA potrebbe essere ulteriormente suddiviso in approccio transpalatino, approccio transantrale, e la turbinectomia inferiore endonasale .

Approccio transzigomatico

Per l’approccio alla dura temporale anteriore e alla fossa media, il TZA potrebbe essere considerato tramite la sezione verticale dell’arco zigomatico e la craniotomia fronto-temporo-sfenoidale (Fig. 1b). TZA è appropriato per l’approccio alla regione della cisterna interpeduncolare combinando con l’accesso pre e transtemporale e anche alla porzione superiore dell’ITF, PPF, e l’orbita.

Approccio orbitozigomatico

OZA potrebbe essere scelto per l’ampia esposizione della base cranica laterale, fossa cranica media, apice basilare, e ITF. L’approccio Pterion combinato con la craniotomia sopraorbitale è stata una pratica neurochirurgica di routine con osteotomia delle pareti orbitali (Fig. 1c). La barra orbitale potrebbe essere conservata per mantenere la sua posizione originale dopo aver esposto completamente la fessura orbitale superiore (SOF) e le strutture neurovascolari.

Approccio zigomatico-transmandibolare

Lo ZTMA è un approccio modificato alla chirurgia laterale della base cranica. Combina il TZA e l’OZA, aggiungendo una procedura di mandibulotomia (Fig. 1d). Per la maggior parte dei tumori ITF, la coronoidectomia dovrebbe essere inclusa per esporre completamente i muscoli masticatori, i vasi correlati e i nervi cranici. L’approccio transmandibolare (TMA) è un modo popolare per asportare i tumori del seno mascellare, specialmente quelli che si estendono al PPG e all’ITF. Lo swing mandibolare può essere riposizionato utilizzando miniplacche in titanio prima della procedura di mandibulotomia. La procedura di mandibulotomia può essere eseguita prima dell’osteotomia dello zigomo o dell’orbita per comodità.

L’approccio transmascellare

TMA espone direttamente la base anteriore e laterale del cranio compreso l’ITF. Diverse anatomie importanti tra cui il ramo mandibolare (V3), il PPF, l’arteria mascellare (MA), il muscolo pterigoideo laterale (LPM), il forame rotondo e il forame ovale sono esposti in sequenza in questa TMA. Anche se un’incisione paralateronasale è inevitabilmente fatta (Fig. 1e), la TMA è un modo essenziale per la patologia estesa nella fessura retroantrale, pterigomaxillare (PMF), e PPF.

L’approccio di traslocazione facciale

FTA è un approccio piuttosto raro, ma spesso scelto per tumori estesi che coinvolgono il rinofaringe, la cavità nasale, il seno mascellare posteriore, e ITF. Questo approccio antiestetico potrebbe essere scelto in questo ordine, come subtemporale, preauricolare, infratemporale, swing mascellare, TMA, e infine FTA . Escludendo una traslocazione facciale standard, osteotomie più limitate tra cui una traslocazione mediale unilaterale o bilaterale sono indicate per i tumori più piccoli. Una traslocazione facciale mediale estesa combinata con il degloving interfacciale può ridurre al minimo le sequele della FTA (Fig. 1e).

Approccio di degloving interfacciale

Dal 1992 in poi, la MDA ha guadagnato popolarità e potrebbe essere efficace nel rimuovere un tumore senza complicazioni tardive. Incisioni chiuse di rinoplastica con apertura diretta della cavità nasale, del seno paranasale e delle strutture anteriori della base cranica sono essenziali per la MDA (Fig. 1f). Per la resezione completa di un angiofibroma sulla base cranica, l’approccio combinato transnasale-transpalatale è efficace. Questo è particolarmente vero per la rimozione completa di tumori con tendenze di sanguinamento gravemente aggressive. Tali tumori sono spesso confinati alla cavità nasale e al rinofaringe, con estensioni ITF.

Anatomia della fossa infratemporale

La complessa base cranica laterale e le sue strutture anatomiche sono interessate in vari modi da tumori benigni e maligni. Anche se ogni clinico ha approcci preferiti, diversi approcci dovrebbero essere considerati. Una conoscenza anatomica di base dell’ITF è essenziale per scegliere l’approccio appropriato per ogni entità patologica.

Confini e strutture interne della fossa infratemporale

Lo spazio ITF di base è inferiore allo zigomo, laterale al ramo mandibolare, mediale alla placca pterigoidea laterale, posteriore alla placca timpanica con processi mastoidei e stiloidei, e anteriore alla parete mascellare posteriore (Fig. 2). Anteriormente, l’ITF si collega con la tuberosità mascellare e il PMF e la fessura orbitale inferiore (IOF) può essere vista con l’hamulus inferiormente. Posteriormente, la superficie infratemporale dell’ala maggiore sfenoidale è collegata con la porzione squamosa temporale, e il bordo inferiore dell’ITF esiste dove il muscolo pterigoideo mediale (MPM) si attacca all’angolo mandibolare (Fig. 2).

Il contenuto della ITF sono principalmente i muscoli della masticazione (compresi il temporale, massetere, muscoli pterigoidei laterali e mediali), i vasi (compresi i MA con le vene e il plesso pterigoideo delle vene), i nervi (compresi i gangli mandibolare, linguale e ottico) e l’articolazione temporomandibolare (ATM).

LPM ha una testa superiore con la cresta infratemporale e l’iniziazione superficiale, la capsula anteriore dell’inserzione dell’ATM, una testa inferiore con una superficie laterale per l’iniziazione della placca pterigoidea, e la fovea pterigoidea sotto la testa e il disco mandibolare. L’azione principale della LPM è la protrusione della mascella e l’apertura della bocca. Il MPM ha una testa profonda sulla placca pterigoidea laterale e una testa superficiale più piccola. L’azione principale del MPM è tirare la mandibola verso l’alto, in avanti e medialmente e chiudere la bocca durante la masticazione. La LPM e la MPM contengono plessi venosi che si connettono con le vene facciali.

La MA, o arteria mascellare interna (IMA), è composta da tre parti secondo il suo corso.

I rami della prima parte mandibolare della MA si trovano tra la parte mandibolare iniziale e la parte posteriore della LPM. Essi comprendono l’arteria auricolare profonda al meato acustico esterno, l’arteria timpanica anteriore alla membrana timpanica, l’arteria meningea media (MMA) alla dura madre (con calvaria), l’arteria meningea accessoria alla cavità cranica, e l’arteria alveolare inferiore alla gengiva mandibolare e ai denti. La seconda parte della MA è la porzione pterigoidea tra LPM e PPF. Serve principalmente i muscoli masticatori e comprende l’arteria masseterica, l’arteria temporale profonda, il ramo pterigoideo e l’arteria buccale. La terza parte pterigopalatina comprende un breve corso nel PPF, dall’arteria sfenopalatina al forame sfenopalatino. Comprende l’alveolare superiore posteriore, l’infraorbitale, la palatina discendente, l’arteria sfenopalatina e l’arteria del canale pterigoideo.

Le vene profonde della faccia possono essere divise in vena mascellare e plesso pterigoideo. Queste sono la controparte delle vene superficiali del viso (cioè le vene facciali, temporali superficiali, auricolari posteriori, occipitali e retromandibolari). La vena mascellare scorre con la prima divisione della MA, partendo dalla parte posteriore del plesso pterigoideo e continua con la vena superficiale temporale e retromandibolare. Il plesso pterigoideo forma i principali fasci venosi dell’ITF. Si trova tra la LPM e la MPM e tra il muscolo temporale e la LPM. Il plesso pterigoideo comunica con la vena facciale anteriore e il seno cavernoso attraverso il forame di Vesalio, il forame lacero e il forame ovale.

I nervi all’interno dell’ITF sono divisi in tre gruppi: rami dal tronco (compresi il nervo spinoso e il nervo pterigoideo mediale), rami anteriori (compresi il nervo buccale, masseterico, temporale profondo e pterigoideo laterale), e rami posteriori (compresi il nervo auricolotemporale, linguale e alveolare inferiore). Il V3 scende attraverso il forame ovale nell’ITF e si divide in rami sensoriali e motori. Questi comprendono i nervi auricolotemporale, alveolare inferiore, linguale e buccale. I rami forniscono anche i quattro muscoli della masticazione, ma non il buccinatore (che è fornito dal nervo facciale). Il nervo cordale timpanico (CTN) porta le fibre del gusto dai due terzi anteriori della lingua e l’innervazione parasimpatica alle ghiandole sottomandibolari e sublinguali. Ha origine dal nervo facciale nella regione temporale e passa anteriormente per entrare nell’orecchio medio, dove è separato dalla membrana timpanica dal manico del martello. Entra nell’ITF e scende medialmente alla spina dello sfenoide e poi al LPM.

Sezione laterale della base del cranio

La dissezione laterale di base del cranio potrebbe essere proceduta come segue: (1) controllare e confermare l’origine e l’inserzione del muscolo massetere; (2) ritrarre il taglio dell’arco zigomatico e il muscolo massetere inserito verso il basso: (3) controllare e confermare l’inserzione del muscolo temporale al processo coronoideo; (4) confermare il nervo e i vasi masseteri alla tacca mandibolare; (5) tagliare attentamente il processo coronoideo senza causare lesioni ai tessuti molli avvicinandosi antero-inferiore dalla tacca mandibolare. Ispezionare il processo coronoideo con il temporale attaccato e rimuovere il muscolo temporale dopo aver individuato il nervo temporale profondo anteriore e posteriore e i vasi; (6) dopo aver segnato la linea orizzontale sulla superficie esterna del nervo linguale, tagliare senza ferire il forame mandibolare o il nervo alveolare inferiore e i vasi; (7) separare il ramo dall’inserzione dell’elevatore periostale all’interno del collo mandibolare; e (8) dopo la rimozione di questa porzione di ramo, il contenuto dell’ITF sarà esposto. Due differenze significative, come la breve distanza tra la mandibola e l’ITF, e la posizione più distante del nervo facciale dalla mandibola, potrebbero essere considerate in pediatria.

Procedure dettagliate dell’approccio zigomatico-transmandibolare

Nonostante il disaccordo tra alcuni clinici riguardo i limiti esatti dell’ITF e/o gli approcci chirurgici consigliati, abbiamo descritto qui la ZTMA modificata per la sua versatilità. È adatto ai tumori che originano dall’ITF, ai tumori che originano dall’ala maggiore della base temporale anteriore o dell’osso sfenoide e ai tumori che si diffondono all’ITF. Anche se la resezione sicura dell’osso timpanico o il controllo sicuro del nervo facciale infratemporale (o del bulbo giugulare) non sono fattibili, la maggior parte dei tumori ITF nella regione orale e maxillofacciale possono essere rimossi con questo approccio convenzionale.

Incisione con elevazione del lembo facciale

L’incisione iniziale potrebbe essere adattata combinando un’incisione emicoronale o submentale-sottomandibolare all’incisione convenzionale della parotidectomia per l’approccio transparotideo laterale. Il piano di elevazione del lembo facciale anteriore è simile al normale sollevamento facciale che si verifica quando il tronco del nervo facciale non viene tagliato, e la fascia parietomassetale viene sezionata verso l’esterno (Fig. 3a e Fig. 4a). Nella parte superiore dello zigomo, i rami frontali e zigomatici del nervo facciale potrebbero essere visti dalla delaminazione dello strato di tessuto areolare fuori della fascia temporale. Se la ghiandola parotidea dovesse essere rimossa, un ulteriore innesto di nervo periferico potrebbe essere considerato (Fig. 5b).

Nell’approccio transfacciale, la dissezione procede lungo la parte profonda dello strato transfacciale per non danneggiare il ramo frontale. Nella parte inferiore della regione preauricolare, la dissezione viene eseguita come un lifting facciale lungo la fascia parotidiana-masseterica. L’incisione è di solito simile a quella della dissezione radicale del collo, collegando il processo mastoideo e l’osso ioide. La dissezione del lembo di cuoio capelluto si estende al bordo orbitale superiore lungo il piano subpericranico. L’area della guancia si estende fino alla ghiandola parotide, e l’incisione succlavia è di solito sufficiente per il forame mentale.

Mobilizzazione della ghiandola parotidea

La mobilizzazione completa di tutta la ghiandola parotide è necessaria per la localizzazione del tronco principale del nervo facciale. All’inizio, la guaina parotidea vicino allo zigomo viene rimossa dal meato uditivo esterno. La ghiandola parotidea è separata dalla cartilagine tragale e dal canale uditivo osseo. Il bordo mastoideo e il lobulo dell’orecchio sono separati. Poi, si esegue una dissezione netta del muscolo sternocleidomastoideo (SCM), della fascia aderente (attaccata alla coda parotidea), e dei legamenti sternomandibolari (collegati all’angolo mandibolare). A questo punto, il ramo anteriore della vena giugulare esterna e il nervo auricolare maggiore devono essere tagliati. Se possibile, il ramo posteriore dovrebbe essere conservato per la sensazione del lobo dell’orecchio. Se la cartilagine del meato esterno viene ulteriormente sezionata dalla capsula parotidea, si può sentire la resistenza ossea del processo stiloideo. Quando la coda della parotide viene tirata fino all’esterno, si vede la vena retromandibolare della ghiandola parotide. A questo punto, il sanguinamento dovuto alla congestione dovrebbe essere evitato. L’intera scollatura dovrebbe essere mantenuta, in quanto ciò può aiutare l’accesso al nervo facciale (Fig. 3a e Fig. 4b).

Esposizione del nervo facciale e dissezione del tronco principale

Per l’identificazione e l’esposizione del tronco principale del nervo facciale, il muscolo digastrico posteriore, il muscolo stiloide e il muscolo stilofaringeo possono essere visti con una leggera trazione anteriore della ghiandola parotide mobilitata. La punta della cartilagine del puntatore e il processo vaginale del processo stiloideo sono visibili durante l’ulteriore dissezione (Fig. 3b). Nella maggior parte dei casi, il tronco nervoso è esposto con il metodo del puntatore della cartilagine tragica. Un tunnel è fatto da 5 a 10 mm nella ghiandola parotidea inserendo una pinza Kelly o mixer di medie dimensioni lungo il margine laterale del nervo. La ghiandola parotidea viene incisa per isolare ogni ramo.

Osteotomia orbitozigomatica

Dopo aver esposto il corpo zigomatico, il periostio viene spogliato e la corteccia zigomatica viene rimossa mediante osteotomia alla radice zigomatica per la parte posteriore, la sutura zigomaticofrontale per la parte superiore, e il contrafforte zigomatico-mascellare. Questo è a livello del nervo zigomaticofacciale dall’interno. L’arco zigomatico può essere separato dal muscolo massetere per transezione con elettrocauterizzazione o può essere spostato verso il basso con il muscolo massetere attaccato, per esporre l’ITF (Fig. 3c, Fig. 4c, Fig. 5a).

Per confermare l’IOF, l’osteotomia orbitozigomatica è essenziale. Dopo aver sollevato il periorbit dalla parete esterna o inferiore dell’orbita, la punta della sega alternata viene posizionata nella parte più esterna dell’IOF dalla parte inferiore dell’orbita. L’osteotomia deve essere eseguita lungo l’eminenza malare. Si esegue un taglio osseo smussato o a forma di V usando una sega alternativa per aumentare l’esposizione e riportare l’osso nella sua posizione originale dopo l’operazione. Se la massa tumorale non coinvolge l’osso temporale o la porzione petrosa dell’arteria carotide interna (ICA), questo livello di osteotomia è sufficiente per l’esposizione della base cranica infratemporale. Tuttavia, se è necessaria la rimozione della porzione petrosa dell’ICA, la fossa glenoidea deve essere rimossa insieme ai segmenti ossei osteotomizzati, e la craniotomia temporale può essere eseguita per esporre la fossa glenoidea. La capsula dell’ATM può essere liberata dalla fossa e abbassata per una completa esposizione, ma la capsula e il menisco devono essere preservati se possibile. Se è necessaria un’ulteriore esposizione, il condilo può essere rimosso dalla tacca sigmoidea. Un taglio osseo a forma di V può essere eseguito utilizzando una sega alternata per rimuovere i due terzi esterni della fossa glenoidea. Rimuovendo così la fossa glenoidea, l’ICA all’interno della fossa glenoidea può essere protetta.

Sezione del muscolo temporale con coronoidectomia

Il muscolo temporale attaccato al pericranio viene sollevato dalla fossa temporale dalla fascia rimanente di 2-3 mm sul margine muscolare, per il suo trasferimento durante la ricostruzione di chiusura. Si raccomanda l’osservazione inferiore del temporale fino alla completa esposizione della cresta infratemporale. I tessuti molli dell’incavo sigmoideo devono essere protetti per evitare lesioni IMA all’interno del ramo mandibolare, e il processo coronoideo deve essere rimosso o fratturato per aumentare l’arco di rotazione inferiore del muscolo temporale. Un’ampia dissezione sui tessuti molli della base cranica infratemporale non è raccomandata a causa del continuo sanguinamento venoso nel plesso pterigoideo. La craniotomia subtemporale può essere usata per confermare i forami neurali e vascolari (Fig. 3c e Fig. 4d).

Mandibulotomia e/o mandibulectomia parziale

Anche se la mandibulotomia può dare un’ampia esposizione aggiuntiva, la mandibulectomia parziale dovrebbe essere eseguita (per un margine tumorale negativo) in caso di neoplasia mandibolare invasiva. Per preservare il condilo mandibolare, il taglio mandibolare vicino al terzo molare dovrebbe essere fatto dopo l’esposizione della testa condilare. La capsula articolare e il tessuto interno possono essere protetti con un elevatore periostale curvo. Il distacco completo dei muscoli massetere e pterigoideo mediale dal ramo dovrebbe essere seguito. La mandibola resecata può essere retratta anteriormente, e le legature dei nervi alveolari inferiori e dei vasi sul decorso linguale eseguite, per la piena esposizione del contenuto anatomico dell’ITF (Fig. 3d, Fig. 4e, e Fig. 5a).

Identificazione delle posizioni di ICA, IJV, e IMA

L’ulteriore dissezione laterale del muscolo SCM attraverso l’arto caudale della linea di incisione iniziale può esporre la guaina carotidea con l’arteria carotide interna, comune ed esterna e la vena giugulare interna (IJV). I nervi cranici, compresi il vago, l’accessorio spinale e l’ipoglosso, devono essere confermati e conservati. L’IMA nell’ITF e i suoi rami correlati potrebbero anche essere identificati (Fig. 3e).

Resezione di massa con craniotomia temporale o della base cranica

La rimozione dell’osso supplementare può avvenire con un rongeur osseo dopo la craniotomia temporale. Usando la linea curva della placca pterigoidea laterale, il forame ovale, il forame spinoso e la spina sfenoidale sono trovati posteriormente. Se necessario, si deve procedere alla cauterizzazione del MMA con elettrocauterizzazione bipolare e al confezionamento chirurgico allo scopo di controllare il sanguinamento nella comunicazione venosa sul forame ovale. Se è necessario il distacco completo della porzione petrosa dell’ICA, la V3 può essere tagliata sul forame ovale. L’intero osso e la massa tumorale molle possono essere rimossi con la valutazione appropriata del seno sfenoidale dopo la resezione dell’osso tra il ramo mascellare (V2) e V3 (Fig. 3f e Fig. 4f).

Riparazione della dura madre con ricostruzione di chiusura

La dura madre esposta deve essere chiusa con sutura a tenuta stagna combinata con la dura liofilizzata o innesto muscolare SCM. Anche tutti i difetti del tratto aerodigestivo superiore legati alla resezione del tumore devono essere chiusi. Se il muscolo temporale con il suo apporto vascolare è intatto, la trasposizione del nervo trigemino è utile per coprire l’ICA e per la chiusura dello spazio morto. Il riposizionamento dell’osso orbitozigomatico resecato con micropiastre in titanio o suture in nylon intrecciato 2-0 dovrebbe essere considerato per primo, escludendo solo la rimozione intenzionale dello zigomo per evitare qualsiasi compressione sulla chiusura del lembo. La ricostruzione dell’ATM con il riposizionamento del condilo mandibolare resecato dovrebbe essere considerata anche in caso di ICA petrosa esposta (Fig. 4g e i).

Prevenzione e gestione delle complicazioni postoperatorie

L’ICF dovrebbe essere scelta in base all’età, al sesso, alla crescita o alla forma del viso, alle caratteristiche biologiche della patologia e all’esperienza del chirurgo. Qualsiasi approccio dovrebbe mirare alla resezione completa della patologia e a un’attenta considerazione delle conseguenze postoperatorie (sia estetiche che funzionali). L’esposizione minima ma sufficiente per la resezione completa della patologia è un’alta priorità, insieme alla minimizzazione del rischio per i nervi cranici (come il trigemino, il facciale, l’ipoglosso, il vago e i nervi accessori spinali).

Un’attenzione alla prevenzione e alla gestione delle complicazioni postoperatorie è importante, e abbiamo riassunto le seguenti raccomandazioni: (1) un taglio osseo accurato è necessario per evitare la perdita dell’udito dovuta alla lesione cocleare. Confrontare l’osso midollare forte vicino alla coclea e al labirinto con l’altro osso midollare è una tecnica utile. (2) Durante la dissezione all’osso petroso, un approccio ravvicinato vicino al canale cartilagineo dell’orecchio può prevenire la lesione del nervo facciale, e non deve essere mantenuta una sovra-retrazione del nervo petroso superficiale maggiore. (3) Un’ICA danneggiata dovrebbe essere ripristinata direttamente dopo il clipping temporaneo. Per evitare la lesione dell’ICA, si raccomanda di usare solo un trapano diamantato quando si rimuove l’osso vicino all’ICA. Dove l’ICA attraversa l’osso temporale, lo strato periostale la circonda e la protegge. Due o tre nervi simpatici corrono tra l’ICA e lo strato periostale. Pertanto, è necessario preservare lo strato periostale il più possibile durante la dissezione dell’ICA. (4) Per la prevenzione della lesione del ganglio e della radice del trigemino, si deve evitare una trazione o manipolazione eccessiva. (5) In caso di lesione della dura, il CSF può fuoriuscire nella pelle o nella tuba di eustachio. Se si verifica un danno, deve essere ripristinato con un lembo fasciale grasso o temporoparietale. La porzione di cartilagine della tuba di eustachio deve essere accuratamente chiusa. Se necessario, si deve considerare l’elevazione della testa e il drenaggio spinale, con la somministrazione di antibiotici profilattici.