US Pharm. 2010;35(9):50-58.
L’anemia da carenza di ferro (IDA) è la carenza nutrizionale più comune nel mondo.1 L’IDA, che è causata da una diminuzione del contenuto totale di ferro nel corpo, è caratterizzata da globuli rossi ipocromici e microcitici, che sono spesso associati alla perdita di sangue.1 L’assunzione di ferro negli Stati Uniti è stimata a meno del 60% delle quantità raccomandate nei bambini, nelle donne in premenopausa e nelle donne in gravidanza. Questo apporto inadeguato è sufficiente a causare rischi per la salute.2
Gli obiettivi di Healthy People 2010 per la nutrizione e lo stato di peso prevedevano una riduzione dal 3% al 4% dell’IDA nei bambini, nelle donne in età fertile e nelle donne incinte.3 Gli obiettivi generali per la riduzione dell’IDA in queste popolazioni non sono stati raggiunti entro il 2010, quindi questo obiettivo è stato mantenuto in Healthy People 2020.1,3 L’IDA è prevenibile e reversibile aumentando l’integrazione di ferro o riducendo la perdita di ferro. I bambini piccoli, le donne in premenopausa e le ragazze adolescenti sono a maggior rischio di IDA negli Stati Uniti e in altre nazioni sviluppate; ciò può essere dovuto a preoccupazioni dietetiche e a strategie di prevenzione e approcci terapeutici inadeguati.1,4,5
Una diagnosi di carenza di ferro dovrebbe essere considerata quando un paziente ha una storia di stanchezza cronica o perdite di sangue. Dopo la diagnosi, la causa sottostante dovrebbe essere valutata e dovrebbe essere sviluppato un piano di trattamento che include la sostituzione delle riserve di ferro o del sangue.
Fisiologia
Il ferro è distribuito in pool metabolici e di stoccaggio attivi. Rispetto agli uomini, le donne hanno minori riserve di ferro nel corpo (2,5 g contro 3 g) a causa delle dimensioni più piccole del corpo, livelli di androgeni più bassi e perdita cronica di ferro attraverso le mestruazioni, la gravidanza e l’allattamento. Due terzi del ferro totale del corpo si trova in circolazione in eme, per lo più in emoglobina eritrocitaria (Hb); il terzo rimanente è immagazzinato nei tessuti e altre cellule come ferritina ed emosiderina.5
Il corpo assorbe il ferro eme (che si trova nella carne) in modo più efficiente del ferro non eme (che si trova in fonti vegetali). Il ferro non eme alimentare deve essere ridotto allo stato ferroso e rilasciato dal cibo dalle secrezioni gastriche acide. La co-assunzione di alcuni alimenti, come fibre vegetali, crusca e tè, riduce significativamente l’assorbimento totale del ferro non eme; tuttavia, l’acido ascorbico e il succo di agrumi migliorano l’assorbimento.5
Gli adulti che consumano una tipica dieta statunitense contenente 15 mg di ferro alimentare assorbono solo 1 mg di ferro. Le donne in premenopausa e le ragazze adolescenti hanno maggiori esigenze di sostituzione giornaliera a causa della perdita di sangue mestruale. L’assorbimento del ferro aumenta durante i periodi di esaurimento, anche se l’assorbimento raramente aumenta a più di 6 mg/giorno a meno che non venga aggiunto ferro supplementare.5
Diagnosi
L’IDA è sospettata in pazienti che hanno un’anemia microcitica. Il livello normale di ferro nel siero per le donne è da 60 mcg/dL a 140 mcg/dL. La capacità totale di legare il ferro è da 250 mcg/dL a 450 mcg/dL. I pazienti che assumono ferro per via orale possono avere un ferro sierico normale nonostante una carenza totale di ferro nel corpo; in tali circostanze, un test valido richiede la cessazione della terapia con ferro per 24-48 ore prima che i valori sierici siano misurati.6
La concentrazione di ferritina nel siero è strettamente correlata alle riserve totali di ferro nel corpo. Il range di ferritina normale nella maggior parte dei laboratori è da 30 ng/mL a 300 ng/mL, e la media è 49 ng/mL nelle donne. Il National Health and Nutrition Examination Survey descrive la carenza di ferro nelle donne come una bassa concentrazione di ferritina (<12 ng/mL).1
La diagnosi richiede la considerazione della causa dell’IDA (di solito, emorragia). Le donne con evidenti perdite di sangue – le mestruazioni – possono non richiedere ulteriori test. Le donne in postmenopausa senza evidenti perdite di sangue dovrebbero far valutare il tratto gastrointestinale (GI) perché l’anemia può essere l’unica indicazione di un tumore occulto del GI.6
I pazienti con IDA possono non mostrare sintomi finché le loro riserve di ferro non sono gravemente esaurite. I pazienti affetti da anemia possono lamentare affaticamento dopo uno sforzo limitato, mal di testa, mancanza di respiro o difficoltà di concentrazione.6 Vedere la TABELLA 1 per una lista di segni e sintomi.
Cause della carenza di ferro
Il fabbisogno giornaliero di ferro per le ragazze adolescenti e le donne in premenopausa è di circa 20 mg di ferro elementare. Tuttavia, questa quantità spesso non viene raggiunta perché l’assorbimento da fonti alimentari è limitato dalla capacità di assorbimento dell’intestino. La carenza di ferro si verifica facilmente a causa di perdite regolari di ferro, aumento del fabbisogno o diminuzione dell’assunzione. Nelle donne in premenopausa, la perdita di sangue mestruale cumulativa è una causa comune. La carenza di vitamina C può contribuire all’IDA producendo fragilità capillare, emolisi e sanguinamento.7 La TABELLA 2 elenca le cause della carenza di ferro.
Dieta vegana: Le donne che non consumano proteine animali sono ritenute a maggior rischio di IDA a causa dell’ingestione di solo ferro non eme nella dieta e della maggiore assunzione di inibitori dell’assorbimento del ferro (fitati, tannini, fibre). Le principali fonti alimentari di ferro per i vegani sono cereali, fagioli secchi, verdure e frutta secca. Haddad e colleghi hanno studiato un piccolo gruppo di vegani e non vegetariani affermati e le loro assunzioni di vari nutrienti e misurato l’ematologia e altri marcatori biochimici per le differenze.7 L’assunzione di ferro dal cibo e dagli integratori era simile tra i gruppi. Le donne vegane avevano una maggiore assunzione di acido ascorbico, che migliora l’assorbimento del ferro. Le donne vegane e non vegetariane non differivano in nessun marcatore ematologico, compresi Hb, ematocrito e ferritina. Un numero simile di donne in entrambi i gruppi aveva livelli di ferritina inferiori a 12 mcg/L, suggerendo che l’integrazione può essere necessaria indipendentemente dalla dieta. Il German Vegan Study suggerisce che le donne vegane ingeriscono ferro in quantità sufficiente, ma ha trovato che le donne più giovani di 50 anni avevano basse concentrazioni di ferritina nel siero (14 ng/mL) rispetto alle donne più anziane (28 ng/mL).8 Gli autori suggeriscono un supplemento di ferro per le donne vegane più giovani per aumentare l’esposizione al ferro e per compensare la diminuzione dell’assorbimento e l’aumento della perdita.8
Chirurgia bariatrica: La carenza di ferro con o senza anemia è maggiore nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (30%-40%), soprattutto quando il paziente è in premenopausa.9 La diminuzione della risposta eritropoietica dovuta all’infiammazione, la perdita di sangue dovuta alla chirurgia, la ridotta assunzione di carne e il malassorbimento post-operatorio di ferro e B12 possono aumentare ulteriormente il rischio di IDA nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. La valutazione e il trattamento delle riserve di ferro ridotte in modo ottimale dovrebbero avvenire prima dell’intervento chirurgico. L’integrazione di ferro per via orale deve essere somministrata per una durata e un dosaggio sufficienti a ricostituire le scorte corporee a livelli normali. A causa della diminuita risposta eritropoietica e del diminuito assorbimento gastrointestinale in alcuni pazienti cronicamente obesi, possono essere somministrati agenti stimolanti l’eritropoiesi se il ferro orale somministrato per diverse settimane non riesce ad aumentare l’Hb o altri marcatori ematopoietici.10 La sostituzione del ferro per via endovenosa è stata riportata come efficace per aumentare l’Hb in pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica post-operatoria con riserve di ferro ridotte.9,11,12 Mechanick e colleghi raccomandano un’assunzione giornaliera di 40-65 mg di ferro elementare con vitamina C per i pazienti con procedure bariatriche malassorbenti o di tipo combinato, seguita da un monitoraggio continuo dei livelli di ferro e ferritina per consentire un aggiustamento della dose o del percorso.12
Interazioni farmacologiche: L’uso degli inibitori della pompa protonica (PPI) è aumentato negli ultimi anni, soprattutto perché sono disponibili senza prescrizione medica.13 L’acido cloridrico nello stomaco dissocia i sali di ferro non eme dal cibo; i sali di ferro solubilizzati vengono poi ridotti alla forma ferrosa, che viene assorbita più facilmente. L’uso a lungo termine dei PPI può diminuire il ferro disponibile nella dieta, a causa dei cambiamenti nell’acidità dello stomaco. Il trattamento prolungato con omeprazolo non ha dimostrato di ridurre le riserve di ferro in pazienti con una dieta normale.13 C’è qualche controversia sul malassorbimento della sostituzione del ferro per via orale con l’uso di PPI nei casi di carenza di ferro esistente.13,14 Sharma e colleghi hanno riferito di due donne con IDA con una risposta ridotta alla terapia orale di sostituzione del ferro, entrambe le quali hanno risposto alla sostituzione orale del ferro dopo la sospensione dell’omeprazolo.14
L’uso concomitante di latticini, colestiramina o antiacidi contenenti calcio, alluminio o magnesio diminuisce l’assorbimento del ferro. I pazienti devono assumere integratori di ferro almeno 2 ore prima o dopo aver consumato questi prodotti.11
Adolescenza: Le ragazze dai 15 ai 18 anni hanno bisogno di ferro aggiuntivo per aumentare il tessuto magro, aumentare il volume del sangue e sostituire la perdita di sangue mestruale. Il loro fabbisogno di ferro può essere il doppio di quello di una donna adulta.15 Nell’adolescenza, l’obesità può essere collegata ad una maggiore carenza di ferro. Pinhas-Hamiel e colleghi hanno osservato che il 39% dei bambini obesi (indice di massa corporea >97° percentile) di età compresa tra 10 e 18 anni e il 12% dei bambini in sovrappeso (BMI 85°-97° percentile) avevano carenza di ferro, come misurato da livelli di ferro nel siero più bassi, rispetto alle loro controparti di peso sano (4.4%).16
Gravidanza: In gravidanza, il volume dei globuli rossi aumenta del 30% e raggiunge un picco a metà del terzo trimestre. Il feto in via di sviluppo ha bisogno di ferro per la crescita e la produzione di sangue, e questi bisogni extra di ferro possono aumentare fino a 1.000 mg di ferro elementare al giorno durante la gravidanza. Le conseguenze dell’IDA durante la gravidanza includono una diminuzione della capacità intellettuale e produttiva e una maggiore suscettibilità alle infezioni. Una Cochrane Review sull’integrazione di ferro durante la gravidanza suggerisce che i livelli di Hb del secondo e terzo trimestre inferiori a 95 g/L possono essere associati a un inadeguato aumento di peso in gravidanza, a un basso peso alla nascita (LBW) e a un parto prematuro.17 In presenza di anemia, la dose giornaliera raccomandata di ferro elementare varia da 30 mg a 120 mg. Alcuni risultati più recenti suggeriscono che la somministrazione settimanale di ferro può essere sufficiente per migliorare l’utilizzo del ferro, aumentare la conformità e ridurre gli effetti collaterali del dosaggio giornaliero.18 Non ci sono prove sufficienti per promuovere la fornitura di un’integrazione di ferro di routine per le donne incinte non anemiche.17
Soares e colleghi hanno confrontato le riserve di ferro e la prevalenza di IDA in ragazze adolescenti nullipare (n = 61) e donne adulte (n = 122) durante la gravidanza e il post-partum.18 Tutte le partecipanti hanno ricevuto un’integrazione di ferro di 40 mg/giorno con acido folico. L’indice di saturazione della transferrina e i livelli medi di ferritina erano più bassi nelle adolescenti (età 10-19 anni) alla fine della gravidanza e prima del parto, rispetto agli adulti. La carenza di ferro era meno frequente negli adulti. Questo può essere dovuto alle riserve di ferro ridotto prima della gravidanza nella popolazione adolescente.
Allattamento: La quantità di ferro escreta nel latte materno non è ritenuta dipendente dallo stato del ferro della madre. Le donne sono incoraggiate a continuare le vitamine prenatali con ferro durante l’allattamento. I neonati pretermine, i neonati LBW, i neonati con disturbi ematologici e quelli con riserve di ferro inadeguate alla nascita generalmente richiedono un’integrazione di ferro prima dei 6 mesi di età. I neonati allattati al seno a termine senza condizioni sottostanti dovrebbero ricevere alimenti integrati con ferro a partire dai 6 mesi di età.19
Mantenere le scorte di ferro sane
Una dieta varia e adeguata in ferro è raccomandata per tutti. Gli individui che non consumano proteine animali dovrebbero essere incoraggiati a mangiare cibi con un maggiore contenuto di ferro – verdure a foglia scura, fagioli secchi, noci, prugne, uva passa e fichi secchi, cereali arricchiti, cereali integrali – in combinazione con succo di agrumi o altri cibi ricchi di acido ascorbico per migliorare l’assorbimento. L’assorbimento del ferro è ridotto con l’assunzione concomitante di tè, fibre e cibi ricchi di calcio.8
Ripristino delle scorte di ferro
Orale: Se la dieta da sola non è sufficiente a mantenere le riserve di ferro e il paziente presenta segni e valori di laboratorio coerenti con la carenza di ferro con o senza anemia, può essere raccomandato un integratore di ferro per via orale. Se la carenza di ferro è causata da una malattia sottostante o da un’emorragia gastrointestinale, la causa deve essere affrontata.16,18
I supplementi di ferro per via orale sono disponibili come sali ferrosi – fumarato, gluconato, glutammato, lattato, succinato e solfato – in compresse o in forma liquida. Questi diversi tipi di sali di ferro sono assorbiti in modo simile. Il dosaggio dovrebbe essere indicato come milligrammi di ferro elementare per ridurre la confusione tra le forme di sale. Per fornire 18 mg di ferro al giorno attraverso la parete intestinale (al 10% di assorbimento), una tipica dose sostitutiva per una persona con IDA sarebbe di 60 mg di ferro elementare tre volte al giorno. Una compressa da 325 mg di solfato ferroso contiene 65 mg di ferro elementare; una compressa da 300 mg di gluconato ferroso contiene 36 mg di ferro elementare, richiedendo il doppio delle compresse per ottenere la stessa dose.4,5
Le formulazioni in compresse di ferro sono non enteriche o enteriche e a rilascio immediato o esteso. Le compresse con rivestimento enterico e a rilascio prolungato sono meglio tollerate e devono essere rilasciate nel duodeno per essere assorbite efficacemente. Il ferro rilasciato nello stomaco non è tollerato altrettanto bene. Se il ferro viene rilasciato sotto il duodeno, c’è meno assorbimento e il trattamento sarà inefficace. Provare un prodotto non rivestito entericamente e ripetere il test dei marcatori di ferro nel siero sarebbe il passo successivo se le compresse a rilascio prolungato rivestite entericamente non aumentano sufficientemente le riserve di ferro.4
Parenterale: Il ferro parenterale può essere somministrato quando la terapia orale del ferro ha fallito a causa del malassorbimento o di una grave intolleranza ai prodotti orali. I prodotti di ferro parenterale attualmente disponibili negli Stati Uniti includono ferro destrano, gluconato ferrico di sodio e saccarosio di ferro. Questi prodotti differiscono per dimensione molecolare, biodisponibilità, profilo degli effetti collaterali e costo. Le principali preoccupazioni con il ferro parenterale sono il suo potenziale di sovraccarico della capacità del corpo di legare il ferro e il potenziale di reazioni del ferro libero che portano a disfunzioni immunitarie sistemiche.9
I pazienti dovrebbero essere monitorati da 5 a 10 giorni dopo l’inizio della sostituzione del ferro per osservare la risposta a qualsiasi integratore. Dopo che la risposta è documentata, lo stato del ferro deve essere monitorato per assicurare la conformità al regime terapeutico e per determinare se i valori normali del ferro sono stati ripristinati. La terapia con il ferro deve essere continuata fino a quando le scorte corporee totali sono ricostituite.9
Potenziali effetti collaterali della terapia con il ferro
Il ferro orale in dosi prescritte per trattare l’IDA è stato associato a effetti collaterali gastrointestinali come nausea, vomito, costipazione, diarrea, feci di colore scuro e distress addominale. Le preparazioni di ferro liquido possono macchiare i denti.20
La somministrazione di ferro per via parenterale può causare variazioni della pressione sanguigna, vampate di calore, mal di testa, edema periferico, nausea, crampi muscolari, colorazione della pelle nel punto di iniezione intramuscolare o dispnea.20
Conclusione
L’IDA nelle ragazze adolescenti e nelle donne in premenopausa è associato alla perdita di ferro attraverso le mestruazioni, la gravidanza e l’allattamento. Le abitudini alimentari o la chirurgia bariatrica possono mettere alcune donne ad alto rischio di IDA. Le donne in postmenopausa di solito hanno lo stesso rischio degli uomini di età simile.
Si deve ricordare ai pazienti che un ambiente gastrico acido è ottimale per l’assorbimento. L’assorbimento sarà inibito con l’uso concomitante di antiacidi, bloccanti dell’istamina-2, PPI, prodotti caseari e colestiramina. Alcuni prodotti con minerali – calcio, magnesio, fosfato – possono anche diminuire l’assorbimento del ferro. Gli integratori di ferro dovrebbero essere presi tra i pasti o al momento di coricarsi con succo di agrumi per migliorare l’assorbimento.
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