Introduzione

La malattia renale cronica (CKD) è associata a un’elevata mortalità, in particolare di origine cardiovascolare. Tuttavia, la limitata associazione tra la mortalità e i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare in questi pazienti è paradossale. Solo alcuni marcatori legati all’infiammazione o alla nutrizione (ad esempio la proteina C-reattiva e l’albumina sierica) hanno dimostrato di essere predittori coerenti di mortalità nella CKD.1

Negli ultimi anni alcuni studi osservazionali hanno mostrato un’associazione tra elevate concentrazioni sieriche di fosfatasi alcalina totale (ALP) e mortalità nei pazienti con CKD2-5; tuttavia, il significato biologico e clinico di questa scoperta rimane sconosciuto.

La gamma-glutamil transferasi (GGT) è un enzima presente nel siero e sulla superficie esterna delle cellule di diversi organi come il fegato, il pancreas, l’intestino, i polmoni e i reni.6 La GGT sierica non è solo un marcatore tradizionale del consumo di alcol e delle malattie epatobiliari, ma diversi studi hanno anche dimostrato un’associazione tra livelli elevati di GGT sierica e malattie cardiovascolari, diabete mellito, ipertensione e sindrome metabolica.7

I livelli di GGT sono un predittore di mortalità nella popolazione generale; infatti, questo enzima è stato recentemente incluso come uno di una serie di parametri biochimici che predicono la mortalità.8 Inoltre, i livelli sierici di GGT potrebbero aiutare a interpretare valori elevati di ALP di origine non chiara.

Sono pochi gli studi che hanno analizzato il significato clinico e prognostico della GGT sierica nella CKD.9,10 Lo scopo di questo studio è stato quello di indagare le caratteristiche cliniche dei pazienti CKD con livelli sierici di GGT anormalmente elevati e la loro interazione con l’ALP, e di determinare il valore di questo parametro come predittore di mortalità.

Materiali e metodi

Questo è uno studio retrospettivo e osservazionale condotto su una coorte di pazienti adulti seguiti nell’ambulatorio per pazienti a bassa clearance (CKD avanzata) del reparto di nefrologia dell’ospedale Infanta Cristina, Badajoz, Spagna, da gennaio 2002 a ottobre 2013. Lo studio ha incluso tutti i pazienti pre-dialisi di età >18 anni con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)

mL/min/1.73m2. I pazienti con CKD dovuta a disfunzione da trapianto renale non sono stati inclusi.

I dati demografici e i parametri clinici come età, sesso, indice di massa corporea (BMI), comorbidità e farmaci sono stati registrati al momento dell’inclusione.

La comorbidità è stata valutata usando il punteggio Davies,11 e i pazienti sono stati classificati secondo l’aggregato delle loro diverse comorbidità: nessuna comorbidità, lieve-moderata (1 o 2 processi comorbidi), o grave (3 o più processi comorbidi). Le principali comorbidità registrate erano: diabete mellito, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattia cerebrovascolare o vascolare periferica, malattia polmonare ostruttiva cronica, cancro e processi infiammatori cronici.

Nel presente studio, il termine “malattia del fegato” non solo includeva pazienti con diagnosi di malattie croniche del fegato, cirrosi o trapianti di fegato, ma anche pazienti con alcolismo attivo, o infezione attiva da virus epatotropo (B o C). La steatoepatite non alcolica (malattia del fegato grasso) era un reperto ecografico comune tra questi pazienti, anche se questa malattia non era inclusa nell’elenco delle malattie del fegato.

I pazienti sono stati seguiti regolarmente dal momento dell’inclusione nello studio fino alla loro morte, trapianto renale, perdita al follow-up o la fine del periodo di raccolta dati (31 dicembre 2014).

Dato il disegno retrospettivo dello studio, non è stato ottenuto il consenso informato individuale.

Misurazioni biochimiche

A partire dal gennaio 2002, la GGT sierica e l’ALP totale sono state aggiunte alle misure di routine dei parametri biochimici nei pazienti della nostra clinica CKD avanzata.

I livelli di GGT sono stati determinati utilizzando un autoanalizzatore (Advia Chemistry, Siemens Healthcare Diagnostics, New York, USA) con metodo cinetico colorimetrico con gamma-glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide e glicilglicina. Il coefficiente di variazione è inferiore al 4,5% e il range di riferimento 0-36U/L.

I livelli sierici di ALP sono stati misurati anche tramite autoanalizzatore (Advia Chemistry), con il metodo ALPI, che quantifica l’attività della fosfatasi alcalina misurando la transfosforilazione del p-nitrofenilfosfato a p-nitrofenolo in presenza di 2-amino-2-metil-1-propanolo. Il coefficiente di variazione era inferiore al 4% e il range di riferimento era 45-120U/L.

Per caratterizzare i pazienti con GGT o ALP sieriche anormalmente elevate, sono stati inclusi nello studio anche i parametri ematologici e biochimici di base (indicati nella tabella 1). I parametri biochimici sono stati determinati con metodi di laboratorio convenzionali (Advia Chemistry, New York, USA). I livelli dell’ormone paratiroideo (molecola 7-84) (PTH) sono stati determinati mediante un test automatico di chemiluminescenza (DiaSorin, Italia), le concentrazioni di albumina nel siero mediante il metodo del verde di bromocresolo e la proteina C-reattiva ad alta sensibilità mediante test immunoenzimatico di chemiluminescenza in fase solida (Immulite autoanalyser, Diagnostic Product Corporation, New York, USA).

La formula MDRD-4 è stata usata per stimare la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR).12

La ferritina sierica era l’unico parametro con valori mancanti. La media dei valori disponibili è stata inclusa nell’analisi descrittiva, ma i valori mancanti non sono stati calcolati, e questa variabile non è stata inclusa come covariabile nell’analisi di sopravvivenza.

Variabile di outcome

La variabile di outcome era la morte per qualsiasi causa. Le cause di morte sono state classificate in 5 gruppi: morte improvvisa, cardiovascolare, infettiva, maligna e altre cause.

Analisi statistica

Sono stati utilizzati test parametrici o non parametrici per il confronto descrittivo delle variabili continue, a seconda delle loro caratteristiche; e, il test Chi-quadro è stato utilizzato per le variabili categoriche. Il test di Pearson è stato utilizzato per l’analisi di correlazione bivariata.

Le differenze di sopravvivenza tra i pazienti secondo i quartili di GGT o ALP sono state analizzate utilizzando le curve di Kaplan-Meier e confrontate utilizzando il test log-rank Mantel-Haenszel.

Sono stati utilizzati modelli di rischio proporzionale di Cox multivariati per analizzare l’effetto dei valori basali di GGT e ALP sul tempo di mortalità per tutte le cause.

Siccome i livelli basali di GGT e ALP presentavano una distribuzione a tendenza positiva, i valori sono stati trasformati logaritmicamente per essere inclusi come variabile continua.

Per tenere conto dei diversi periodi di reclutamento, i modelli multivariati sono stati anche aggiustati secondo una variabile categorica corrispondente ai periodi di reclutamento (2002-2005, 2006-2009, 2010-2014).

GGT e ALP sono stati analizzati come variabili continue (trasformazione logaritmica) e come variabili categoriche: quartile superiore e valori anormalmente elevati (GGT>36IU/L e ALP>120IU/L).

Sono stati inclusi i seguenti modelli di regressione: (1) Univariata. (2). Aggiustato per età, sesso, punteggio di comorbidità, diabete, malattia epatica, fumatore attivo, BMI, eGFR basale e periodo di reclutamento. (3) Aggiustato per le stesse variabili del modello 2, più calcio sierico totale, fosforo, PTH, albumina, proteina C reattiva, trigliceridi, acido urico e livelli di alanina aminotransferasi (ALT). (4) Modello più adatto utilizzando il processo di eliminazione condizionale a ritroso.

L’ipotesi di rischio proporzionale è stata testata usando le curve log-minus-log e i residui di Schöenfeld per ogni variabile. I pazienti sono stati censurati al momento della morte, perdita al follow-up, trapianto renale, o alla fine del follow-up (31 dicembre 2014), a seconda di quale si è verificato prima.

I dati descrittivi sono presentati come una media e deviazione standard, o una mediana e intervallo interquartile per le variabili continue, e valori assoluti e percentuali per le variabili categoriche. A p-value

RisultatiCaratteristiche dei pazienti

Il gruppo di studio comprendeva 909 pazienti con CKD stadio 4 o 5, pre-dialisi (eGFR medio 14,7±5,1mL/min/1,73m2). L’età media (±SD) era di 65±15 anni e il 53% dei pazienti era maschio. Tutti erano caucasici. Le caratteristiche cliniche e biochimiche di base sono riportate nella tabella 1.

Per analizzare le caratteristiche cliniche e biochimiche dei pazienti in base alla presenza di livelli anormalmente alti di GGT o ALP, i pazienti sono stati divisi in quattro sottogruppi (tabella 1): livelli normali di GGT e ALP (66% dei pazienti), GGT alta ma ALP normale (16%), GGT normale ma ALP alta (11%), e contemporaneamente GGT e ALP alte (7%).

Quindi, 209 (23%) e 172 (19%) pazienti avevano GGT e ALP anormalmente alte al basale, rispettivamente. Il valore del quartile superiore per GGT e ALP era 34IU/L e 112IU/L, rispettivamente.

Non c’erano differenze significative nell’età media e nella distribuzione del sesso tra i sottogruppi. Il punteggio di comorbidità e la percentuale di fumatori attivi era notevolmente più alta nei pazienti con GGT alta, specialmente nel gruppo con GGT e ALP alte contemporaneamente (Tabella 1).

Le malattie del fegato erano comorbidità rare in questo gruppo di pazienti. Tuttavia, a circa l’8% dei pazienti con alti livelli di GGT era stata diagnosticata una malattia epatica.

La prevalenza di malattie cardiovascolari nei pazienti con GGT o ALP alta era simile a quella dei pazienti con valori normali di GGT e ALP, tuttavia questa prevalenza di malattie cardiovascolari era significativamente aumentata nei pazienti con GGT e ALP alte contemporaneamente.

Sono state osservate differenze significative nei parametri biochimici tra i sottogruppi (Tabella 1). I pazienti con GGT alta avevano concentrazioni sieriche più elevate di acido urico, trigliceridi, ALT, ferritina e CRP rispetto ai pazienti con livelli normali di GGT e ALP o solo ALP alta. Il sottogruppo di pazienti con ALP alta da sola aveva livelli di PTH più alti. I valori medi di albumina al basale erano simili tra i sottogruppi.

Questi modelli biochimici associati a GGT o ALP sono stati confermati dall’analisi di correlazione bivariata (tabella 2).

Mortalità e altri eventi di interesse

Un totale di 365 pazienti (40%) è morto durante il periodo di studio, con una sopravvivenza mediana per il gruppo di pazienti di 74 mesi (Tabella 3). Come previsto, le cause più comuni di morte sono state cardiovascolari e infezioni, senza differenze significative tra i sottogruppi (Tabella 3).

Durante il periodo di follow-up, il 58% dei pazienti ha dovuto iniziare la dialisi e il 15% ha ricevuto un trapianto renale (non ci sono stati trapianti preventivi). Non sono state osservate differenze tra i sottogruppi nella percentuale di pazienti che hanno iniziato la dialisi, sono stati sottoposti a trapianto o hanno perso il follow-up (tabella 3).

Gamma-glutamil transferasi e fosfatasi alcalina come determinanti della sopravvivenza

Le figure 1 e 2 mostrano le curve di sopravvivenza Kaplan-Meier secondo i quartili della distribuzione di frequenza dei valori GGT e ALP, rispettivamente. I pazienti con alti livelli di GGT o ALP (quartili superiori) avevano una sopravvivenza più povera.

Utilizzando i modelli di regressione di Cox, la GGT come variabile continua o categorica (quartile superiore o valore sierico >36IU/L) era significativamente associata a una maggiore mortalità nei modelli analizzati (tabella 4). Anche l’ALP era significativamente e indipendentemente associata a un aumento della mortalità in tutti i modelli analizzati, tranne se l’ALP era inclusa nel modello best fit come variabile categorica definita come il valore del quartile superiore. In questo modello, il grado di associazione dell’ALP con la mortalità non ha raggiunto la significatività statistica (P=0,052) (Tabella 4).